Trisiklik Antidepresan (TCA) Zehirlenmesi
Kritik uyarı: QRS >100 ms → NaHCO₃ hemen ver. QRS >160 ms → Ventriküler aritmi riski çok yüksek. İlk 6 saat kritik. Flumazenil KONTRENDİKE. Fenitoin KONTRENDİKE (aritmojenik).
Genel Bilgi
EKG en önemli tetkik — QRS genişliği toksisite şiddetiyle orantılı. Klinik: Antikolinerjik sendrom + nörolojik (nöbet, koma) + kardiyak (Na kanal blokajı → geniş QRS, aritmi). NaHCO₃ hem kardiyotoksisiteyi hem hipotansiyonu tedavi eder. Semptomlar 2 saat içinde başlar, ilk 6 saat kritiktir.
Klinik Kriterler
- QRS >100 ms → NaHCO₃ endikasyonu (Na kanal blokajı bulgusu)
- QRS >160 ms → Ventriküler aritmi riski çok yüksek
- aVR'de terminal R dalgası >3 mm → Toksisite göstergesi
- QTc uzaması → Torsades riski
- Antikolinerjik sendrom: Midriazis, kuru-sıcak cilt, taşikardi, üriner retansiyon, azalmış barsak sesleri
Fizik Muayene
Kardiyovasküler
- Taşikardi, hipotansiyon
- Geniş QRS (Na kanal blokajı)
Nörolojik
- Ajitasyon, konfüzyon, nöbet, koma
- Miyoklonus
Genel
- Kuru-sıcak cilt, midriazis (antikolinerjik)
- Hipertermi (ciddi olgularda)
GİS
- Azalmış barsak sesleri, üriner retansiyon
Antikolinerjik + kardiyotoksik + nörotoksik üçlüsü. Hızlı kötüleşme olabilir.
Tetkikler
Diğer
- EKG (QRS genişliği, aVR terminal R — seri takip)
- VBG (pH takibi — hedef 7.45-7.55)
- Elektrolit (K, Na, Ca, Mg)
- GKŞ
- Tam kan sayımı
- Böbrek fonksiyonları
Tedavi
Hedef
- Na kanal blokajını NaHCO₃ ile antagonize et
- Nöbet kontrolü (benzodiyazepin)
- Hemodinamik stabilizasyon
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| SODYUM BİKARBONAT %8.4 | 1-2 mEq/kg IV bolus → İdame: 150 mEq NaHCO₃ + 850 mL %5 Dex → 150-200 mL/saat | IV | Endikasyon: QRS >100 ms, hipotansiyon, aritmi, nöbet — Temel tedavi Uyarı: pH >7.55 olmasın. Hedef: pH 7.45-7.55. Hipokalemi takibi. |
| AKTİF KÖMÜR | 1 g/kg PO (maks 50 g) | PO | Endikasyon: Alımdan ≤2 saat + bilinç açık ve hava yolu korunuyor Koşul: Alımdan ≤2 saat ve bilinç açık ise |
| MİDAZOLAM (Dormicum) | 5-10 mg IV | IV | Endikasyon: Nöbet — İlk tercih (Fenitoin KONTRENDİKE) Koşul: Nöbet gelişirse |
| NOREPİNEFRİN (Braun Norepinefrin) | 0.1-0.5 µg/kg/dk IV infüzyon, yanıta göre titre | IV | Endikasyon: NaHCO₃ ve IV sıvıya rağmen devam eden hipotansiyon Koşul: Dirençli hipotansiyon varsa |
| MAGNEZYUM SÜLFAT | 2 g IV, 10-15 dk infüzyon | IV | Endikasyon: Torsades de Pointes Koşul: Torsades de Pointes gelişirse |
| İNTRALİPİD %20 | 1.5 mL/kg IV bolus → 0.25 mL/kg/dk infüzyon (30-60 dk) | IV | Endikasyon: NaHCO₃ + vazopressöre dirençli kardiyotoksisite Koşul: Dirençli kardiyotoksisite / kardiyak arrest Uyarı: Son basamak tedavi. Standart tedaviye dirençli, hemodinamik instabil olgularda düşün. |
Kontrendike İlaçlar
Fenitoin (aritmojenik), Flumazenil (nöbet eşiği düşürür, TCA maskeler), Fizostigmin (asistol/bradikardi riski), Sınıf IA/IC/III antiaritmikler.
Hemodiyaliz
Etkisiz — TCA yüksek protein bağlama ve geniş dağılım hacmi nedeniyle diyalizle uzaklaştırılamaz.
Yatış Endikasyonları
- Tüm semptomatik → YBÜ (kardiyak monitör)
- Asemptomatik ama alım kesin → 6 saat gözlem
Taburculuk Kriterleri
- 6 saat asemptomatik gözlem + EKG normal (QRS <100 ms, aVR normal) → Taburculuk düşünülebilir
- Psikiyatri değerlendirmesi tamamlanmış olmalı
Konsültasyon
Toksikoloji (114), YBÜ, Kardiyoloji (dirençli aritmi), Psikiyatri
Kaynaklar
- Tricyclic Antidepressant Toxicity — StatPearls (StatPearls TCA 2023)
- Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management (AAPCC Consensus 2007)
- Tricyclic antidepressant poisoning — UpToDate (UpToDate TCA 2024)