Status Epileptikus

Kritik uyarı: 5 dakikadan uzun nöbet = Status → Hemen tedavi. Önce GKŞ bak — hipoglisemi düzeltilebilir nedendir. Alkol/malnütrisyonda tiamin 100 mg IV (glukozdan önce). Hamilelik + nöbet → Magnezyum sülfat.

Genel Bilgi

≥5 dakika süren konvülsif nöbet VEYA aralarında bilinç açılmadan tekrarlayan nöbetler. Basamaklı protokol: Benzodiazepin → 2. basamak antiepileptik → Anestezi. Nöbet süresi uzadıkça tedavi yanıtı azalır — erken ve agresif tedavi kritik.

Klinik Kriterler

  • ≥5 dk süren jeneralize konvülsif nöbet VEYA bilinç açılmadan tekrarlayan nöbetler
  • Gelişen SE (5-20 dk): Benzodiazepin ile tedavi
  • Yerleşik SE (>20-30 dk): İkinci basamak antiepileptik — BZD sonrası nöbet devam ediyorsa
  • Refrakter SE (>30-60 dk, 2 basamak başarısız): Anestezi + entübasyon + YBÜ
  • Süper-refrakter SE: Anesteziğe başlandıktan 24 saat sonra hâlâ nöbet kontrol edilemiyorsa

Fizik Muayene

Nörolojik

  • Nöbet tipi (jeneralize tonik-klonik, fokal, miyoklonik)
  • Bilinç durumu (nöbet aralarında bilinç açılıyor mu?)
  • Pupil muayenesi, fokal defisit (postiktal Todd parezisi vs yapısal lezyon)

Genel

  • Ateş (enfeksiyon/SE kaynaklı hipertermi)
  • Travma bulguları (dil ısırığı, kafa travması)
  • Toksikolojik ipuçları (iğne izleri, pupil bulguları)

ABC + hava yolu güvenliği öncelikli. Nöbet devam ederken hızla GKŞ al ve IV erişim sağla.

Tetkikler

Kan

  • Kapiller GKŞ (hipoglisemi ekarte — hemen!)
  • Elektrolit paneli (Na, K, Mg, Ca, glukoz)
  • CBC, BMP, karaciğer fonksiyon
  • İlaç düzeyleri (fenitoin, valproat — bilinen epilepside)
  • Toksik madde taraması (şüphede)

Görüntüleme

  • Beyin BT (kontrastsız) — ilk nöbet, fokal başlangıç, ateş, kafa travması, immünsüpresyon
  • MR (yapısal neden araştırma — stabilize olduktan sonra)

Diğer

  • EEG — nonkonvülsif SE ekarte (refrakter durumda zorunlu)
  • LP — enfeksiyon/otoimmün şüphesinde (BT sonrası)

Skorlamalar

SkorAçıklamaKesim değeri
STESS (Status Epilepticus Severity Score)SE prognozu değerlendirme: bilinç, nöbet tipi, yaş, önceki nöbet öyküsü. https://www.mdcalc.com≥3 → kötü prognoz (mortalite/morbidite artmış)

Tedavi

Genel önlemler

  • ABC + IV erişim + O₂ + monitör + aspirasyon koruması
  • GKŞ → Hipoglisemi varsa: Tiamin 100 mg IV + ardından D50W 50 mL IV
  • Eklampsi düşünülüyorsa: Magnezyum sülfat 4-6 g IV yükleme (20 dk) → 1-2 g/saat idame
  • Laktik asidoz ve rabdomiyoliz riski: IV sıvı, idrar çıkışı takibi

Basamaklı SE Tedavi Protokolü

İlaçDozYolNot
LORAZEPAM (Ativan)0,1 mg/kg IV (maks 4 mg/doz)IV
Süre: Yanıt yoksa 5-10 dk sonra ikinci doz verilebilir
Endikasyon: Faz 1 — Benzodiazepin (0-20 dk)
Not: Faz 1 — IV varsa Lorazepam, IV yoksa Midazolam IM
Uyarı: IV erişim varsa ilk tercih (AES Level A). Toplam 2 doz sonrası yanıt yoksa ikinci basamağa geç.
MİDAZOLAM (Dormicum)0,2 mg/kg IM (maks 10 mg)IM
Süre: IV yok ise tek doz IM; nazal veya bukkal de kullanılabilir
Endikasyon: Faz 1 — IV erişim yoksa ilk tercih
Not: Faz 1 — IV varsa Lorazepam, IV yoksa Midazolam IM
Uyarı: IV erişimi olmayan hastalarda IV lorazepamdan üstün etkinlik göstermiştir (AES Level A — RAMPART çalışması)
LEVETİRASETAM (Keppra)60 mg/kg IV (maks 4500 mg)IV
Süre: 10-15 dk infüzyon
Endikasyon: Faz 2 — İkinci basamak (BZD sonrası, 20-40 dk)
Not: Faz 2 — Üçü arasında etkinlik farkı yok (ESETT). TR erişilebilirlik ve güvenlik profili göz önüne alınarak seç.
Uyarı: ESETT: Üç ikinci basamak ilacı arasında etkinlik farkı yok (~%47). İlaç etkileşimi az, hepatotoksisite riski düşük.
VALPROİK ASİT (Depakin)40 mg/kg IV (maks 3000 mg)IV
Süre: 10 dk infüzyon
Endikasyon: Faz 2 — İkinci basamak alternatif
Not: Faz 2 — Üçü arasında etkinlik farkı yok (ESETT). TR erişilebilirlik ve güvenlik profili göz önüne alınarak seç.
Uyarı: Hamilelerde kontraendike (teratojen). Karaciğer hastalığı, mitokondriyal hastalık, pankreatit öyküsünde dikkat.
FENİTOİN (Epdantoin / Epanutin)20 mg/kg IV (maks 1500 mg)IV
Süre: 50 mg/dk hızla (kardiyak monitörizasyon zorunlu)
Endikasyon: Faz 2 — İkinci basamak alternatif (ESETT dozunda fosphenytoin 20 mg PE/kg)
Not: Faz 2 — Üçü arasında etkinlik farkı yok (ESETT). TR erişilebilirlik ve güvenlik profili göz önüne alınarak seç.
Uyarı: Fosphenytoin TR de yok, fenitoin kullanılır. Hipotansiyon ve aritmi riski — yavaş infüzyon + EKG takibi. Mor eldiven sendromu riski (ekstravasazyon).
MİDAZOLAM İNFÜZYON (Refrakter SE) (Dormicum)Bolus 0,2 mg/kg → infüzyon 0,05-2 mg/kg/saatIV
Endikasyon: Faz 3 — Refrakter SE (>40-60 dk, 2 basamak başarısız)
Koşul: Refrakter SE — Entübasyon + YBÜ gerektirir. EEG ile burst-suppression hedefle.

Refrakter SE Alternatifleri

Propofol: Bolus 1-2 mg/kg → infüzyon 20-60 mcg/kg/dk. Uzun süreli kullanımda propofol infüzyon sendromu riski. Tiyopental/Pentobarbital: Bolus 3-5 mg/kg → 1-5 mg/kg/saat infüzyon. En güçlü ajan ama uzun yarı ömür ve hemodinamik yan etkiler.

Nonkonvülsif SE (NKSE)

Klinik şüphe: bilinç değişikliği olan ve konvülsiyonu durmuş ancak uyanmayan hasta. Tanı EEG ile konur. Tedavisi konvülsif SE ile benzer basamaklıdır ancak anestezik ajanlar daha dikkatli kullanılır.

Yatış Endikasyonları

  • Tüm status epileptikus → Yatış
  • Refrakter → Nöroloji YBÜ

Konsültasyon

Nöroloji (tüm olgular), YBÜ (refrakter)

Kaynaklar

  1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults - AES (AES 2016)
  2. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT) (ESETT - NEJM 2019)
  3. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus - Neurocritical Care Society (NCS 2012)
  4. A Definition and Classification of Status Epilepticus - ILAE Task Force (ILAE 2015)
Uygulamada aç