Hemorajik İnme (SAK + İKH)
Genel Bilgi
SAK: Anevrizma rüptürü → thunderclap baş ağrısı + ense sertliği. İKH: Spontan intraserebral kanama → ani fokal defisit + hipertansiyon. Her ikisi acil nöroşirurji konsültasyonu gerektirir. İKH tüm inmelerin ~%10'unu oluşturur, mortalitesi %30-40.
Klinik Kriterler
- SAK: "Thunderclap" baş ağrısı (hayatımın en şiddetli ağrısı) + ense sertliği + bulantı/kusma
- İKH: Ani fokal nörolojik defisit + hipertansiyon + baş ağrısı ± bilinç değişikliği
- BT kontrastsız — ilk 6 saatte SAK için %98 sensitif
- BT negatif + SAK şüphesi devam ediyorsa → LP (xantokromi — 12 saat sonra en güvenilir)
- İKH'de hematom genişlemesi ilk 3 saatte en sık — erken KB kontrolü kritik
Fizik Muayene
Nörolojik
- GKS skoru, pupil boyut/reaktivitesi, fokal motor defisit
- Ense sertliği (SAK), Kernig/Brudzinski bulguları
Kardiyovasküler
- KB (sıklıkla belirgin hipertansiyon)
- EKG değişiklikleri (SAK'da ST-T değişiklikleri olabilir)
Genel
- Kusma (artmış KİB bulgusu)
- Fundo muayenesi (papilödem, subhyaloid kanama — SAK)
GKS, pupil muayenesi ve fokal nörolojik defisit hızla değerlendirilmeli. Ense sertliği SAK için önemli ipucu.
Tetkikler
Kan
- CBC, PT/INR, aPTT, trombosit
- BMP (elektrolit, kreatinin)
- Kan grubu ve cross-match (cerrahi hazırlık)
- Fibrinojen (koagülopati şüphesinde)
Görüntüleme
- Beyin BT (kontrastsız) — Acil — kanama yeri ve hacmi
- BT anjiyografi — Anevrizma tespiti (SAK), spot sign (İKH hematom genişleme riski)
- MR/MRA — BT sonrası şüphe devam ederse, vasküler malformasyon araştırma
Diğer
- EKG (kardiyak aritmi taraması)
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| Hunt-Hess Skoru (SAK) | SAK klinik ağırlık sınıflaması (Grade 1: Hafif BA → Grade 5: Derin koma). https://www.mdcalc.com | Grade 4-5 → kötü prognoz, acil nöroşirurji |
| ICH Skoru | İKH 30 günlük mortalite tahmini. GKS, hematom hacmi, İVH, infratentoryal lokalizasyon, yaş. https://www.mdcalc.com | ≥3 → mortalite >%70. DİKKAT: Yalnızca ağırlık değerlendirmesi için kullan, tedavi kısıtlama kararı için tek başına kullanma (2022 AHA) |
| WFNS SAK Skalası | GKS bazlı SAK sınıflaması. https://www.mdcalc.com | Grade IV-V → kötü prognoz |
Tedavi
Genel önlemler
- 30° baş elevasyonu
- Ağrı: Parasetamol 1 g IV veya Morfin 2-4 mg IV (Aspirin ve NSAİİ VERME!)
- Antiemetik: Metoklopramid 10 mg IV
- Nöbet profilaksisi tartışmalı — fokal nöbet geçiren hastalarda Levetirasetam 1000 mg IV düşünülebilir
- DVT profilaksisi: Aralıklı pnömatik kompresyon (ilk 24-48 saat antikoagülan verme)
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| NİMODİPİN (Nimotop) | 60 mg PO/NG her 4 saatte | PO | Süre: 21 gün Endikasyon: SAK — vazospazm önleme (ilk 96 saat içinde başla) Koşul: SAK tanısında — vazospazm önleme Uyarı: IV formu kullanılmamalı (ciddi hipotansiyon riski). Hipotansiyon gelişirse doz azalt. |
İKH KB Yönetimi (2022 AHA)
SBP 150-220 mmHg → hedef 130-150 mmHg arası (Class 2b — güvenli ve makul). SBP >220 mmHg → agresif IV antihipertansif (Nikardipin infüzyon veya Labetalol). DİKKAT: SBP <130 mmHg altına düşürme potansiyel zararlı (Class 3: Harm). Tedaviye 2 saat içinde başla, 1 saat içinde hedefe ulaş. Variabilite ve ani KB düşüşlerinden kaçın.
Antikoagülan Reversal (İKH)
Warfarin → 4-faktör PCC (Cofact/Beriplex) 25-50 IU/kg IV + K vitamini 10 mg IV (hemen). Dabigatran → İdarusizumab (Praxbind) 5 g IV. Rivaroksaban/Apiksaban → Andeksanet alfa (varsa) veya 4F-PCC. Heparin → Protamin sülfat 1 mg/100 IU heparin. Antikoagülasyonu hemen durdur, reversal mümkün olan en kısa sürede yapılmalı (Class I).
Cerrahi Endikasyonlar
Serebellar hematom >3 cm veya hidrosefali/beyin sapı basısı → Acil cerrahi (Class I). İntraventrikül kanama + hidrosefali → EVD (bilinç düşüyorsa). Supratentoryal İKH'de cerrahi: minimal invaziv cerrahi belirli hastalarda düşünülebilir (MISTIE III, ENRICH).
Yatış Endikasyonları
- Tüm hemorajik inme → Yatış
- SAK → Nöroloji/Nöroşirurji YBÜ
- İKH ICH ≥2 veya GKS <13 → YBÜ
Konsültasyon
Nöroşirurji (acil — tüm SAK, büyük İKH), Nöroloji, Nöroradyoloji
Kaynaklar
- 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (AHA/ASA 2022 ICH)
- Spontaneous Intracerebral Hemorrhage - EMCrit IBCC (EMCrit IBCC ICH)