Sepsis / Septik Şok
Kritik uyarı: İlk 1 saat kuralı: Antibiyotik + 30 mL/kg sıvı → tanıdan itibaren ≤1 saat. Laktat ≥4 → ciddi hipoperfüzyon. Noradrenalin periferden başlanabilir — santral yol bekleme.
Genel Bilgi
Sepsis-3: Enfeksiyon + SOFA ≥2 puan artış. Septik şok: Sepsis + vazopressör ihtiyacı + laktat >2 mmol/L. qSOFA ≥2 → Sepsis olasılığı yüksek. Kaynak kontrolü geciktirilmemeli.
Klinik Kriterler
- qSOFA: SBP ≤100 (+1), Solunum ≥22/dk (+1), GKS <15 (+1) — ≥2 → sepsis şüphesi
- Laktat <2: Normal | 2-4: Yakın takip | ≥4: Ciddi hipoperfüzyon
- İlk 15 dk: 2 IV yol, laktat, kan kültürü × 2, tam kan, CRP, kreatinin
Fizik Muayene
Genel
- Ateş (>38,3°C) veya hipotermi (<36°C) — yaşlıda ateş olmayabilir
- Bilinç değerlendirmesi (GKS — konfüzyon sepsisin erken bulgusu)
- Cilt: Marbling (cutis marmorata — hipoperfüzyon), kapiller dolum süresi >3 sn
Kardiyovasküler
- KB (MAP <65 → şok), taşikardi
- Kapiller dolum zamanı (>3 sn → hipoperfüzyon — SSC 2021 adjunct resüsitasyon rehberi)
Kaynak Araştırma
- Akciğer oskültasyonu (pnömoni?), karın muayenesi (peritonit?)
- Cilt/yumuşak doku (selülit, NF?), kateter giriş yerleri
- Kostovertebral açı hassasiyeti (piyelonefrit?)
Sepsis her yaşta atipik prezentasyon gösterebilir. Yaşlılarda ateş olmayabilir, tek bulgu konfüzyon olabilir. Kaynak araştırması sistematik yapılmalı.
Tetkikler
Kan
- Laktat (acil)
- Kan kültürü × 2 (antibiyotik öncesi)
- Tam kan, CRP, prokalsitonin
- BUN, kreatinin, KC fonksiyonu
- PT/INR, aPTT
- Kapiller GKŞ
Görüntüleme
- Akciğer grafisi (kaynak araştırma)
- USG (abdominal, idrar yolu)
Diğer
- İdrar kültürü
- Gerekirse yara kültürü
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| qSOFA | Hızlı yatak başı sepsis tarama. SBP ≤100, RR ≥22, GKS <15. https://www.mdcalc.com | ≥2 → sepsis şüphesi yüksek. DİKKAT: SSC 2021/2026 tek başına tarama aracı olarak önermiyor — NEWS/MEWS daha duyarlı |
| SOFA Skoru | Organ disfonksiyonu değerlendirmesi. Sepsis tanısı: enfeksiyon + SOFA ≥2 artış. https://www.mdcalc.com | ≥2 artış → Sepsis tanısı. Yüksek SOFA → yüksek mortalite |
Tedavi
Genel önlemler
- HOUR-1 BUNDLE: İlk 1 saatte: Laktat ölç, kan kültürü al, geniş spektrum AB başla, sıvı ver, hipotansiyonda vazopressör
- MAP hedefi ≥65 mmHg
- Laktat takibi: ≥%20 düşüş hedefle (her 2-4 saatte kontrol)
- İdrar çıkışı: ≥0.5 mL/kg/saat
- SpO2 ≥94%, kan şekeri 140-180 mg/dL
- Santral venöz kateter — vazopressör süresi >12 saat olacaksa
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| IV SIVI BOLUSU (Ringer Laktat veya SF) | 30 mL/kg IV ilk 3 saat | IV hızlı | Süre: İlk 3 saatte tamamla Uyarı: Kalp yetmezliği veya diyaliz hastalarında 250 mL boluslarla titre et. Pasif bacak kaldırma testi ile sıvı yanıtını değerlendir. |
| GENİŞ SPEKTRUMLU ANTİBİYOTİK | İLK 1 SAAT İÇİNDE başla — her saat gecikme mortaliteyi %7.6 artırır | IV | Süre: Kültür sonucuna göre daralt Uyarı: Antibiyotik öncesi 2 set kan kültürü AL ama kültür için antibiyotiği GECİKTİRME. Kaynak bilinmiyorsa geniş başla. |
| PİPERASİLİN-TAZOBAKTAM (1. tercih) (Tazocin) | 4.5 g IV | IV (30 dk infüzyon) | Süre: Her 6 saatte bir Endikasyon: Kaynak bilinmiyorsa veya abdominal/üriner kaynak şüphesi Not: Kaynağa göre BİRİNİ seç — dirençli etken şüphesinde meropenem tercih et |
| MEROPENEM (dirençli etken şüphesi) (Meronem) | 1 g IV | IV (30 dk infüzyon — ciddi ise 3 saat uzatılmış infüzyon) | Süre: Her 8 saatte bir Endikasyon: Dirençli etken şüphesi, nötropenik sepsis, hastane kökenli enfeksiyon |
| VANKOMİSİN (Vancotek) | 25-30 mg/kg IV yükleme → 15-20 mg/kg her 8-12 saatte | IV (1-2 saat infüzyon) | Koşul: MRSA riski varsa ekle: Kateter enfeksiyonu, yara enfeksiyonu, nazal MRSA taşıyıcı, IV ilaç kullanıcısı Uyarı: Red man sendromu: Hızlı infüzyonda yüz-boyun kızarıklığı — hızı yavaşlat. Böbrek fonksiyonlarını takip et. |
| NORADRENALİN (1. tercih vazopressör) (Noradrenalin BIO) | 0.1-0.5 mcg/kg/dk IV infüzyon, max 1 mcg/kg/dk | IV infüzyon (santral tercih, periferden başlanabilir) | Koşul: 30 mL/kg sıvıya rağmen MAP <65 mmHg ise HEMEN başla Uyarı: İlk tercih vazopressör. Periferden 12 saate kadar verilebilir (ekstravasyon kontrolü). |
| VASOPRESSİN | 0.03-0.04 U/dk sabit doz (titre etme) | IV infüzyon | Koşul: Noradrenalin >0.5 mcg/kg/dk gerekmesine rağmen MAP <65 ise 2. vazopressör olarak ekle Uyarı: Noradrenalinin yerine değil, yanına EK olarak ver. Noradrenalin dozunu azaltmaya olanak tanır. |
| HİDROKORTİZON (stres dozu steroid) | 200 mg/gün (50 mg IV her 6 saatte veya 200 mg/gün sürekli infüzyon) | IV | Süre: Şok çözülene kadar, sonra azaltarak kes Koşul: Yeterli sıvı + vazopressöre rağmen şok devam ediyorsa (refrakter septik şok) VE adrenal yetmezlik şüphesi Uyarı: Rutin kullanma — yalnızca refrakter şokta. ADRENAL çalışması: Mortaliteyi azaltmıyor ama şok süresini kısaltıyor. |
Pnömoni Kaynaklı Sepsis
Seftriakson 2 g IV/gün + Azitromisin 500 mg IV/gün. Atipik patojenleri de kapsa. Ağır pnömoni ise Pip-Tazo veya Meropenem + Azitromisin.
Abdominal Kaynak (İntraabdominal Sepsis)
Pip-Tazo veya Meropenem (anaerob kapsama mevcut). KAYNAK KONTROLÜ KRİTİK: Apse drenajı, perforasyon onarımı, enfekte nekrotik doku debridmanı. Cerrahi konsültasyon HEMEN.
Üriner Kaynak (Ürosepsis)
Seftriakson 2 g IV veya Pip-Tazo. Obstrüktif üropati varsa acil dekompresyon (nefrostomi veya DJ stent). Üroloji konsültasyonu.
Yatış Endikasyonları
- Tüm sepsis → Yatış
- Septik şok / vazopressör ihtiyacı / laktat ≥4 → YBÜ
Konsültasyon
Enfeksiyon Hastalıkları, YBÜ (şok/vazopressör), Cerrahi/Girişimsel Radyoloji (kaynak kontrolü)