Rabdomiyoliz
Genel Bilgi
İskelet kasının akut yıkımı → miyoglobin, CK (Kreatin Kinaz), K⁺ ve fosfat salınımı. ABY'nin (Akut Böbrek Yetmezliği) önlenebilir nedenlerinden biri. Agresif IV sıvı resüsitasyonu temel tedavidir (EAST 2022). Etiyoloji: travmatik (crush, kompartman) ve nontravmatik (statinler, ilaçlar, egzersiz, konvülziyon, immobilizasyon).
Klinik Kriterler
- CK ≥5× normal üst sınır (genellikle >1000 U/L) + uyumlu klinik
- Klasik triad: Kas ağrısı + Güçsüzlük + Koyu renkli idrar (çay rengi)
- Triadın tamamı %10'dan az hastada görülür — CK ile tanı koy
- Ağır rabdomiyoliz: CK >5000 U/L veya >10.000 U/L → ABY riski belirgin artar
- McMahon Skoru ≥6 → %50 üzeri diyaliz veya mortalite riski
Fizik Muayene
Kas-İskelet
- Kas ağrısı, hassasiyet, şişlik (etkilenen bölgede)
- Güçsüzlük (proksimal kaslardan başlayabilir)
- Gergin, şişmiş ekstremite (kompartman sendromu?)
Üriner
- Koyu renkli (çay/kola rengi) idrar — miyoglobinüri
- Oligüri/anüri (ABY gelişiyorsa)
Genel
- Etiyoloji ipuçları: ezilme yaralanması, uzun süreli immobilizasyon, ateş (MH — Malign Hipertermi, NMS — Nöroleptik Malign Sendrom)
- Tetikleyici ilaç öyküsü: statin, antipsikotik, kolşisin
CK (Kreatin Kinaz) yüksekliği ile ABY riski doğru orantılı değildir — hidrasyon durumu ve eşlik eden faktörler (dehidratasyon, NSAİİ) riski belirler. İdrar rengini ve çıkışını yakından izle.
Tetkikler
Kan
- CK (Kreatin Kinaz) / CPK (tanısal — seri takip 6-12 saatte bir)
- Cr (Kreatinin), BUN (Kan Üre Azotu) — ABY (Akut Böbrek Yetmezliği)?
- K⁺, Ca²⁺, P, Mg (hücresel lizis elektrolit paterni: ↑K, ↑P, ↓Ca)
- Tam kan sayımı
- VKG (Venöz Kan Gazı) — metabolik asidoz
- LDH (Laktat Dehidrogenaz), AST (Aspartat Aminotransferaz) — kas kaynaklı yükselebilir, karaciğer ile karıştırma
- Koagülasyon — DİC (Dissemine İntravasküler Koagülasyon) taraması: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer
Görüntüleme
- Etkilenen ekstremite USG/MR (kompartman sendromu şüphesi)
Diğer
- EKG (Elektrokardiyografi) — Hiperkalemi bulguları
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| McMahon Skoru | Rabdomiyolize bağlı ABY ve diyaliz ihtiyacını öngörür. Yaş, cinsiyet, başlangıç CK, Ca, P, HCO₃ ve etiyoloji kullanılır. mdcalc.com/calc/10400 | ≥6 puan → %50 üzeri diyaliz veya mortalite riski — agresif hidrasyon ve yakın takip |
Tedavi
Genel önlemler
- Nefrotoksik ilaçları kes (NSAİİ — Nonsteroidal Antiinflamatuvar İlaçlar, statin, ACEi — Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü)
- Myotoksik ajanları kes (sorumlu statin, kolşisin, daptomisin)
- Hedef idrar çıkışı: 1-3 mL/kg/saat (200-300 mL/saat)
- Seri CK takibi (6-12 saatte bir — zirve ve düşüş trendini izle)
- Saatlik idrar çıkışı takibi (Foley sonda)
Hedef
- ABY'yi önle — agresif IV hidrasyon
- Tetikleyici nedeni bul ve düzelt
- Kompartman sendromunu dışla
- Hayatı tehdit eden hiperkalemiyi yönet
Agresif IV Hidrasyon
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| DENGELİ KRİSTALOİD (Laktatlı Ringer TERCİH) veya SF %0.9 (Ringer Laktat / İzolyte-S / SF %0.9 1000 mL) | Başlangıç: 1-2 L/saat → idrar çıkışı 200-300 mL/saate ulaşınca 400 mL/saat devam | IV | Endikasyon: Temel tedavi — agresif sıvı resüsitasyonu ile renal miyoglobin yıkayıcılığı Uyarı: EAST 2022: LR veya SF kabul edilebilir. KDIGO 2026 Rec 3.1.2 (1B): Dengeli kristaloidler (LR/Plasmalyte) SF yerine tercih edilmeli (TBI hariç). Volüm yüklenmesi açısından akciğer muayenesi ve saatlik idrar takibi. |
| KALSİYUM GLUKONAT %10 (Calcium-Sandoz 10 mL amp) | 10 mL (1 g) IV yavaş 2-3 dk | IV | Endikasyon: Hiperkalemi + EKG değişikliği → Kardiyak stabilizasyon Koşul: Hiperkalemi + EKG değişikliği varsa Uyarı: Sadece hiperkalemi + EKG değişikliği varsa. Asemptomatik hipokalsemide kalsiyum verme — iyileşme fazında hiperkalsemi riski. |
| REGULAR İNSÜLİN + DEKSTROZ (Humulin R + %50 Dex) | 10 Ü IV bolus + 50 mL %50 Dex | IV | Endikasyon: K hücre içine çekme — hiperkalemi tedavisi Koşul: K ≥6.0 veya EKG değişikliği |
Bikarbonat ve Mannitol
EAST 2022 kılavuzu: Bikarbonat veya mannitolün ABY'yi önlediğine dair yeterli kanıt yok → Rutin kullanım önerilmez. Agresif IV sıvı tek başına temel tedavidir.
Kompartman Sendromu
Ezilme yaralanması veya şişmiş, gergin ekstremite → Kompartman basıncı ölçümü. Basınç ≥30 mmHg veya delta basınç <20 mmHg → Acil fasyotomi (Ortopedi/Cerrahi).
Crush Sendromu (Deprem/Enkaz)
Kurtarma öncesi IV sıvı başla (mümkünse). Turnike çözülmesi ile reperfüzyon → masif K salınımı → Kardiyak arrest riski. EKG monitör + hiperkalemi tedavisi hazır olsun.
Diyaliz Endikasyonu
Agresif hidrasyona rağmen: Refrakter hiperkalemi, ağır asidoz, anüri/oligüri, volüm yüklenmesi → Hemodiyaliz (CRRT veya intermittan). Miyoglobini temizlemek için RRT'nin kanıtı yetersiz — klasik diyaliz endikasyonlarında başla.
DIC (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma)
Ağır rabdomiyolizde gelişebilir. Fibrinojen düşük, D-dimer yüksek, trombositopeni → TDP, kriyopresipitat, trombosit desteği.
Yatış Endikasyonları
- CK >5000 U/L → Yatış, agresif hidrasyon
- ABY bulguları (Cr artışı, oligüri)
- Hiperkalemi (K ≥6.0)
- Metabolik asidoz
- Kompartman sendromu şüphesi
- McMahon Skoru ≥6
Taburculuk Kriterleri
- CK düşme eğiliminde (zirveyi geçmiş)
- Cr stabil veya düşüyor
- İdrar berraklaşmış
- K <5.5, asidoz düzelmiş
- Oral alım tolere ediliyor
- Tetikleyici faktör kontrol altında
- 48 saat kontrol lab randevusu
Konsültasyon
Nefroloji (ABY — Akut Böbrek Yetmezliği gelişimi, diyaliz endikasyonu), Ortopedi/Cerrahi (kompartman sendromu, fasyotomi), Yoğun Bakım (masif rabdomiyoliz, crush sendromu)
Kaynaklar
- Management of Rhabdomyolysis: A Practice Management Guideline from EAST (EAST Rabdomiyoliz 2022)
- StatPearls — Rhabdomyolysis (Updated Jul 2025) (StatPearls Rhabdomyolysis 2025)
- Internet Book of Critical Care — Rhabdomyolysis (EMCrit IBCC — Rhabdo)
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD — sıvı tercihi güncellemesi (KDIGO AKI/AKD 2026 (Draft))
- McMahon Score for Rhabdomyolysis (MDCalc McMahon)