Diyaliz Hastası Acilleri
Genel Bilgi
Kronik diyaliz hastasının acile başvuru nedenleri: Kaçırılmış diyaliz sonrası hiperkalemi/pulmoner ödem, AV (Arteriyovenöz) fistül/kateter komplikasyonları, hipotansiyon/aritmi (intradiyalitik), diyaliz disequilibrium sendromu. Temel yaklaşım: İlk 5 dk'da EKG (Elektrokardiyografi) + K kontrol et.
Klinik Kriterler
- Kaçırılmış diyaliz: Hiperkalemi, volüm yüklenmesi, üremi bulguları
- AV (Arteriyovenöz) fistül tromboz: Trill/thrill kaybı, fistül üzerinde ses yok
- AV fistül kanaması: Direkt bası → başarısızsa cerrahi
- Kateter enfeksiyonu: Tünel enfeksiyonu, çıkış yeri enfeksiyonu, CRBSI (Catheter-Related Bloodstream Infection — Kateter İlişkili Kan Akımı Enfeksiyonu)
- Diyaliz Disequilibrium: Baş ağrısı, bulantı, konfüzyon, konvülziyon (diyaliz sırasında/sonrasında)
- İntradiyalitik hipotansiyon: Diyaliz sırasında sistolik TA >20 mmHg düşüş
Fizik Muayene
Kardiyovasküler
- EKG: Hiperkalemi bulguları, aritmi
- JVD (Juguler Venöz Dolgunluk) — volüm fazlası
- Perikardiyal sürtünme sesi (üremik perikardit)
Solunum
- Bilateral raller, ortopne (pulmoner ödem)
- SpO₂ düşük
AV Fistül/Kateter
- Fistül: Trill/thrill kontrol, oskültasyonda üfürüm varlığı
- Kateter çıkış yeri: Eritem, pürülans, hassasiyet
- Tünel enfeksiyonu: Kateter tüneli boyunca eritem/fluktüasyon
Diyaliz hastasında AV (Arteriyovenöz) fistül kolundan asla TA ölçme, kan alma veya IV açma. İlk iş: EKG + K kontrol et. Pulmoner ödemde diüretik etkisizdir — acil diyaliz gerekir.
Tetkikler
Kan
- K⁺ (ACIL — VKG'den — Venöz Kan Gazından hızlı sonuç)
- BUN (Kan Üre Azotu)/Cr (Kreatinin), Na, Ca, P, HCO₃ (Bikarbonat)
- Tam kan sayımı
- Kan kültürü (×2 — kateter enfeksiyonu şüphesinde, birisi kateterden)
Diğer
- EKG (Elektrokardiyografi) — Hiperkalemi bulguları ACIL
- PA AC grafi (Akciğer Grafisi) — Pulmoner ödem, kateter pozisyonu
Tedavi
Genel önlemler
- EKG ve K sonucu ilk 5 dakikada
- AV fistül kolundan asla TA ölçme / kan alma / IV açma
- Diyaliz ünitesi/nefroloji ile erken iletişim
Hedef
- Hiperkalemiyi acil tedavi et
- Pulmoner ödemi diüretiksiz yönet (diyaliz hastasında yanıt vermez — acil diyalize al)
- AV fistül/kateter komplikasyonunu yönet
- Acil diyaliz ihtiyacını değerlendir
Acil Hiperkalemi ve Pulmoner Ödem Yönetimi
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| KALSİYUM GLUKONAT %10 (Calcium-Sandoz 10 mL amp) | 10 mL (1 g) IV yavaş 2-3 dk | IV | Endikasyon: Hiperkalemi + EKG değişikliği → Kardiyak stabilizasyon Koşul: K ≥6.0 veya EKG değişikliği |
| REGULAR İNSÜLİN + DEKSTROZ (Humulin R + %50 Dex) | 10 Ü IV + 50 mL %50 Dex | IV | Endikasyon: K hücre içine çekme (geçici — diyaliz köprüsü) Koşul: K ≥6.0 |
| SALBUTAMOL (yüksek doz) (Ventolin amp) | 10-20 mg nebülizasyon | Nebülizasyon | Endikasyon: K hücre içine çekme (ek) Koşul: Hiperkalemi tedavisine ek |
| NİTROGLİSERİN (Perlinganit 10 mg/10 mL amp) | 5-10 mcg/dk IV infüzyon → titre | IV infüzyon | Endikasyon: Pulmoner ödem — volüm yüklenmesi Koşul: Pulmoner ödem + sistolik TA >100 mmHg Uyarı: Ön yük azaltarak pulmoner konjesyonu rahatlatır — diüretik bu hastalarda etkisizdir |
| VANKOMİSİN (Vancotek 1 g flakon) | 15-20 mg/kg IV (diyaliz dozları farklı — nefroloji ile koordine) | IV infüzyon (≥60 dk) | Endikasyon: Kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu (CRBSI) — Ampirik Koşul: Kateter enfeksiyonu/CRBSI şüphesi Uyarı: Kateter ilişkili enfeksiyonda ampirik. Doz ve aralık diyaliz programına göre ayarlanır. |
AV Fistül Tromboz
Trill/thrill kaybı, oskültasyonda üfürüm yok → Acil girişimsel radyoloji veya vasküler cerrahi: Trombektomi/tromboliz. İlk 24-48 saatte müdahale şansı en yüksek. Diyaliz kateter ihtiyacı doğabilir.
AV Fistül Kanaması
Direkt bası (15-20 dk) — başarılıysa gözlem. Kontrol edilemeyen kanama → Tourniquet + cerrahi/girişimsel müdahale. Anastomoz bölgesinden kanama hayatı tehdit edebilir.
Diyaliz Disequilibrium Sendromu
Özellikle ilk diyaliz seanslarında veya çok yüksek BUN ile başlanan hastalarda: Hızlı ozmolalite değişimi → Serebral ödem. Hafif: Baş ağrısı, bulantı → Diyaliz hızını yavaşlat. Ağır: Konvülziyon, koma → Mannitol %20 (0.5-1 g/kg IV), diyalizi durdur.
Acil Diyaliz Endikasyonları (AEIOU)
A — Asidoz (refrakter). E — Elektrolit (hiperkalemi K >6.5). I — İntoksikasyon. O — Overload (pulmoner ödem). U — Üremi (ensefalopati, perikardit). Kaçırılmış diyaliz + bu bulgular → Acil diyaliz.
Yatış Endikasyonları
- Hiperkalemi K ≥6.0
- Pulmoner ödem / volüm yüklenmesi
- Kaçırılmış diyaliz + semptomatik üremi
- AV fistül tromboz → Acil girişim
- Kateter enfeksiyonu / CRBSI
- Diyaliz disequilibrium (konvülziyon, bilinç değişikliği)
Taburculuk Kriterleri
- K <5.5 ve stabil
- Pulmoner ödem düzelmiş
- Diyaliz seansı tamamlanmış
- Enfeksiyon tedavisi başlanmış, klinik stabil
- Bir sonraki diyaliz seansı planlanmış
Konsültasyon
Nefroloji (tüm vakalar — acil diyaliz koordinasyonu), Girişimsel Radyoloji / Vasküler Cerrahi (fistül tromboz/kanama), Enfeksiyon Hastalıkları (CRBSI — Kateter İlişkili Kan Akımı Enfeksiyonu)
Kaynaklar
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD — RRT ve diyaliz güncellemeleri (KDIGO AKI/AKD 2026 (Draft))
- Internet Book of Critical Care — Dialysis Emergencies (EMCrit IBCC — Dialysis)