Pulmoner Emboli
Kritik uyarı: Hemodinamik instabilite (SBP<90, şok) → Yüksek riskli PE → Sistemik tromboliz ver! Aort diseksiyonunu ekarte etmeden tromboliz = Fatal. D-dimer yaşa ayarlı eşik: >50 yaş → yaş × 10 ng/mL.
Genel Bilgi
Pulmoner arterlerin trombüs ile tıkanması. Wells skoru ile klinik olasılık sınıflandırılır. Yüksek riskli (hemodinamik instabilite) → tromboliz. Orta-düşük riskli → antikoagülasyon.
Klinik Kriterler
- Wells Skoru: DVT bulguları +3, PE en olası tanı +3, nabız >100 +1,5, immobilizasyon >3 hafta +1,5, DVT/PE öyküsü +1,5, hemoptizi +1, malignite +1
- Wells <2 → D-dimer; negatifse PE ekarte
- Wells ≥2 → CTPA
- sPESI ≥1 → Orta-yüksek risk (yaş >80, malignite, nabız ≥110, SBP <100, SpO₂ <90%)
Fizik Muayene
Solunum
- Takipne (en sık bulgu), dispne, plöritik göğüs ağrısı
- Oskültasyon genellikle normal olabilir
Kardiyovasküler
- Taşikardi, hipotansiyon (masif PE)
- JVD, sağ kalp yüklenme bulguları (yüksek riskli PE)
Ekstremite
- Unilateral bacak şişliği, hassasiyet, ısı artışı (DVT eşliği)
- Homan belirtisi güvenilir değildir
PE'nin fizik muayene bulguları nonspesifiktir — klinik şüphe ve Wells skoru ile yönlendir.
Tetkikler
Kan
- D-dimer (yaşa göre ayarlı eşik)
- Troponin I/T (sağ ventrikül stresi)
- BNP/NT-proBNP
- Kreatinin (NOAK kullanım için)
- PT/INR, aPTT
- Kan gazı
Görüntüleme
- CTPA — Altın standart
- Ekokardiyografi — RV/LV oranı ≥1,0 → yüksek riskli
Diğer
- EKG (S1-Q3-T3, sağ dal bloğu, sinüs taşikardisi)
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| Wells Skoru (PE) | PE klinik olasılık sınıflaması. https://www.mdcalc.com | <2 → D-dimer ile ekarte; ≥2 → CTPA endike |
| sPESI (Simplified PE Severity Index) | PE kısa vadeli mortalite riski. https://www.mdcalc.com | 0 → düşük risk (erken taburculuk değerlendirilebilir); ≥1 → yüksek risk |
Tedavi
Genel önlemler
- Oksijen: SpO₂ ≥94% hedef
- IV erişim × 2
- Hemodinami monitorize et
- Kardiyoloji konsültasyonu (yüksek riskli)
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| RİVAROKSABAN (Xarelto 15 mg tab) | 15 mg PO 2×1 × 21 gün → sonra 20 mg 1×1 | PO | Endikasyon: Tercih edilen NOAK; hemodinamik stabil, GFR >30 Not: Hemodinamik stabil PE: NOAK'lardan BİRİNİ seç |
| APİKSABAN (Eliquis 5 mg tab) | 10 mg PO 2×1 × 7 gün → sonra 5 mg 2×1 | PO | Endikasyon: Alternatif NOAK Not: Hemodinamik stabil PE: NOAK'lardan BİRİNİ seç |
| ENOKSAPARİN (Clexane 1 mg/kg) | 1 mg/kg SC 2×1 | SC | Endikasyon: Gebelik, ileri böbrek yetmezliği, kanser Koşul: Gebelik, ileri böbrek yetmezliği veya kanser hastası ise |
| UFH (HEPARİN SODYUM) | 80 Ü/kg bolus → 18 Ü/kg/saat infüzyon | IV | Endikasyon: Yüksek riskli PE, tromboliz adayı Koşul: Yüksek riskli PE veya tromboliz adayı ise Uyarı: Hedef aPTT 1,5-2,5× |
Yüksek Riskli PE — Sistemik Tromboliz
Alteplaz (Actilyse) 100 mg IV, 2 saatte. Kardiyak arrest durumunda: 50 mg IV bolus → 50 mg ikinci doz 15-20 dk sonra. Tromboliz sırasında heparini KES, bitiminden 2-3 saat sonra devam et. Mutlak KI: Son 3 ayda kafa travması/cerrahisi, intrakraniyal neoplazi, aktif kanama, aort diseksiyonu şüphesi.
Yatış Endikasyonları
- Tüm yüksek ve orta-yüksek riskli PE → Yatış
- Yüksek risk: Kardiyoloji YBÜ
Taburculuk Kriterleri
- Düşük riskli PE (sPESI=0 + troponin negatif + RV normal)
- Hestia kriterleri uygun
- Ev antikoagülasyonu başlandı (NOAK)
Konsültasyon
Kardiyoloji (yüksek riskli, tromboliz kararı), Göğüs Hastalıkları