Peritonsillar Apse (PTA)

Genel Bilgi

Peritonsillar apse, tonsil ile farinks kasları arasındaki potansiyel boşlukta apse oluşumudur. En sık genç erişkinlerde görülür. Genellikle akut tonsillitin komplikasyonu olarak gelişir. Streptococcus pyogenes, Fusobacterium ve polimikrobiyal flora sık etkenlerdir. Acil serviste en sık drenaj gerektiren baş-boyun enfeksiyonudur.

Klinik Kriterler

  • Tek taraflı şiddetli boğaz ağrısı (odinofaji — yutma çok ağrılı)
  • Trismus (ağız açmada kısıtlılık — internal pterygoid kas spazmı)
  • Hot potato voice (ağızda sıcak patates varmış gibi boğuk ses)
  • Uvula karşı tarafa deviye, tonsil mediale itilmiş, yumuşak damak bombeleşmiş
  • Ateş, tükürük akıtma (yutamama), boyun lenfadenopatisi
  • Kulağa yansıyan ağrı (referred otalji)

Fizik Muayene

Orofarinks

  • Uvula karşı tarafa deviye
  • Tek taraflı yumuşak damak bombeleşmesi, tonsil mediale itilmiş
  • Peritonsillar fluktüasyon (apse olgunlaşmış)

Genel

  • Trismus derecesi (ağız açıklığı)
  • Ateş, tükürük akıtma, boyun LAP
  • Hava yolu değerlendirmesi (stridor?)

Trismus + tek taraflı şişlik + hot potato voice = PTA düşün. Hava yolu değerlendirmesi öncelikli.

Tetkikler

Kan

  • CBC (lökositoz), CRP
  • Kan kültürü (septik görünümlü hastada)
  • Monotest / EBV (genç hastada — mononükleoz PTA'yı taklit edebilir)

Görüntüleme

  • İntraoral USG (yatak başı — apse doğrulama ve iğne aspirasyonu için rehber)
  • Kontrastlı BT boyun (komplikasyon şüphesi: parafaringeal yayılım, hava yolu daralması)

Diğer

  • Apse aspirat kültürü

Tedavi

Genel önlemler

  • Hava yolunu değerlendir — trismus şiddetli ise zor hava yolu hazırlığı
  • Oral alım değerlendir — yutamıyorsa IV hidrasyon
  • Drenaj SONRASI oral antibiyotiğe geçiş planla
  • Taburculukta oral: Amoksisilin-Klavulanat 1 g 2x1 + Metronidazol 500 mg 3x1, 10 gün

İlaçlar

İlaçDozYolNot
1. İĞNE ASPİRASYONU veya İNSİZYON-DRENAJ18G iğne ile aspirasyon veya 11 numara bisturi ile insizyonİntraoral
Süre: Tek seans
Uyarı: Topikal anestezi (Lidokain sprey) + infiltratif anestezi. Aspirasyon noktası: Tonsil üst polü ile uvula arasında. İğneyi >1 cm sokmamaya dikkat (karotis!).
2. AMPİSİLİN-SULBAKTAM (Duocid)3 g (2 g ampisilin + 1 g sulbaktam)IV
Süre: 6 saatte bir
Not: Antibiyotiklerden BİRİNİ seç (penisilin alerjisinde Klindamisin)
Uyarı: Birinci basamak IV antibiyotik. Polimikrobiyal kapsama sağlar.
2 alternatif. KLİNDAMİSİN (Cleocin)600-900 mgIV
Süre: 8 saatte bir
Not: Antibiyotiklerden BİRİNİ seç (penisilin alerjisinde Klindamisin)
Uyarı: Penisilin alerjisinde tercih. Anaerob kapsama iyi.
3. METRONİDAZOL (ek anaerob kapsama) (Flagyl)500 mgIV
Süre: 8 saatte bir
Koşul: Ek anaerob kapsama gerekirse
4. DEKSAMETAzon (Dekort)8-10 mg IV tek dozIV
Süre: Tek doz
Uyarı: Ödem ve ağrıyı azaltır, oral alımı kolaylaştırır.
5. ANALJEZİ (Perfalgan, Dikloron)Parasetamol 1 g IV + NSAİD (Diklofenak 75 mg IM)IV/IM
Süre: Gerektiğinde
Uyarı: Ağrı çok şiddetli olabilir. Opioid gerekebilir (Tramadol 50-100 mg IV).

Komplikasyonlar

Parafaringeal apse → boyunda şişlik, sepsis bulguları → BT çek, acil cerrahi drenaj. Retrofaringeal apse → ense sertliği, disfaji, dispne → BT çek, acil cerrahi. Mediastinit → göğüs ağrısı, sepsis → mortalitesi yüksek. Lemierrre Sendromu → Fusobacterium ile internal juguler ven tromboflebiti → septik pulmoner emboli. Boyunda hassasiyet + ateş + pulmoner infiltrat → BT anjiyografi.

Mononükleoz ile Birlikte PTA

Genç hastada PTA + splenomegali + lenfadenopati → EBV düşün. Ampisilin/Amoksisilin verme → yaygın makülopapüler döküntü yapar. Monotest veya EBV VCA IgM iste. Steroid tedavisi daha ön plana çıkar.

Tekrarlayan PTA

İlk atak: Drenaj + antibiyotik yeterli. 2. atak veya daha fazla → interval tonsillektomi planla (KBB ile).

Yatış Endikasyonları

  • Oral alamayan hasta (IV hidrasyon + IV antibiyotik)
  • Hava yolu kompromisi
  • Komplikasyon şüphesi (parafaringeal yayılım, Lemierrre)
  • İmmünsüpresif hasta
  • Drenaj sonrası gözlem gereksinimi

Taburculuk Kriterleri

  • Drenaj yapılmış, kanama yok
  • Oral alım tolere ediyor
  • Ateş kontrol altında
  • Oral antibiyotik + analjezik reçetesi ile KBB kontrolüne yönlendir

Konsültasyon

KBB — drenaj, komplikasyon, tekrarlayan PTA

Kaynaklar

  1. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update) — AAO-HNS (AAO-HNS Tonsillectomy 2019)
Uygulamada aç