Epistaksis (Burun Kanaması)
Genel Bilgi
Epistaksis acil serviste en sık görülen KBB acilidir. %90 anterior (Little alanı / Kiesselbach pleksusu), %10 posterior (sfenopalatin arter). Anterior kanamalar genellikle basit müdahaleyle kontrol edilir. Posterior kanamalar ciddi olabilir ve KBB konsültasyonu gerektirir. HT, antikoagülan kullanımı, koagülopati, kuru hava ve travma en sık nedenlerdir.
Klinik Kriterler
- ANTERİOR KANAMA: Burun ön kısmından damla damla, genellikle tek taraflı, oturur pozisyonda öne eğilince burundan gelir
- POSTERİOR KANAMA: Boğaza akıyor (posterior farinkste kan görülür), bilateral olabilir, miktarı fazla, hasta kanı yutabilir
- Hipertansiyon sıklıkla eşlik eder (neden mi sonuç mu tartışmalı)
- Herediter hemorajik telanjiektazi (Osler-Weber-Rendu) → tekrarlayan epistaksis + telanjiektaziler
- Antikoagülan / antiagregan kullanımı sorgulanmalı
Fizik Muayene
Burun
- Kanama kaynağını lokalize et: anterior (Little alanı) vs posterior (farinkse akış)
- Nazal spekulum ile muayene (pıhtıyı temizledikten sonra)
- Septal deviasyon, perforasyon, kitle
Genel
- KB ölçümü (hipertansiyon sık eşlik eder)
- Antikoagülan/antiagregan sorgulaması
- Hemodinamik değerlendirme (masif epistaksiste)
Anterior vs posterior ayrımı tedaviyi belirler. Hasta oturur pozisyonda, başı hafif öne eğik tutulmalı.
Tetkikler
Kan
- CBC (anemi?), BMP
- PT/INR, aPTT (koagülopati? warfarin kullanımı?)
- Kan grubu, cross-match (masif kanamada)
- Fibrinojen (DIC şüphesinde)
Görüntüleme
- Genellikle gerekmez
- BT Anjiyografi: Refrakter posterior kanamada embolizasyon planı için
Diğer
- Anterior rinoskopi (ışık + spekulumla kanama kaynağını bul)
- Tansiyon ölçümü (HT tedavisi gerekebilir)
Tedavi
Genel önlemler
- Hasta oturur pozisyonda, baş hafif öne eğik — arkaya ATMA
- Hemodinamik stabiliteyi değerlendir (nabız, tansiyon, taşikardi?)
- Antikoagülan/antiagregan kullanımı ve dozu sorgula
- Hipertansiyon varsa kontrol et (ama önce kanamayı durdur)
- Posterior tampon → mutlaka yatış + O2 monitörizasyonu
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| 1. İLK MÜDAHALE — BASINÇ | Burun kanatlarını 15-20 dk sıkıştır | Manuel | Süre: Kesintisiz 15-20 dakika Uyarı: Hasta oturur pozisyonda, başı hafif öne eğik. Başı ARKAYA atma → kan yutma → kusma riski. Ağızdan tükürsün, yutmasın. |
| 2. TOPİKAL VAZOKONSTRİKTÖR + ANESTEZİK (İliacillin sprey, Otrivin) | Oksiometazolin %0.05 veya Adrenalin 1:10.000 emdirilmiş pamuk | İntranazal tampon | Süre: 10-15 dk beklet Uyarı: Lidokain %4 + Adrenalin karışımı ile pamuğu ıslatıp burun boşluğuna yerleştir. |
| 3. KİMYASAL KOTERİZASYON (Gümüş nitrat çubuk) | Gümüş nitrat (AgNO3) çubuk | Lokal uygulama | Süre: 5-10 sn temas Koşul: Kanama noktası görünüyorsa Uyarı: Etrafından merkeze doğru koterize et. Her iki tarafı aynı anda koterize ETME → septal perforasyon riski. |
| 4a. ANTERİOR TAMPON (Merocel, Rapid Rhino) | Merocel (PVA sünger) veya Rapid Rhino | İntranazal | Süre: 24-72 saat Koşul: Koterize edilemezse veya kanama devam ediyorsa Uyarı: Merocel: Kuru yerleştir, SF ile şişir. Rapid Rhino: Balonlu tampon, su ile şişir. Antibiyotik merhem sür (Mupirocin). |
| 4b. POSTERİOR TAMPON (Foley kateter 12-14F) | Posterior balon tampon (Foley 12-14F veya çift balonlu epistaksis kateteri) | Nazofaringeal | Süre: 24-72 saat Koşul: Anterior tampon başarısız ise Uyarı: Foley tekniği: Burundan geçir, orofarinkste balonu 7-10 mL SF ile şişir, geri çek, anterior tampon da ekle. Posterior tampon = YATIŞ. |
| TRANEKSAMİK ASİT (yardımcı) (Transamin) | 500 mg / 5 mL SF ile ıslatılmış pamuk intranazal VEYA 1 g IV | Topikal veya IV | Süre: Tek doz Koşul: Yardımcı hemostatik ajan Uyarı: Topikal TXA anterior epistaksiste etkili. |
Antikoagülan Kullanan Hasta
Warfarin: INR kontrol → INR >3 ise K vitamini 10 mg IV yavaş + TDP veya PCC. DOAKlar (Rivaroksaban, Apiksaban): Spesifik antidot Andexanet alfa (varsa) veya PCC. Aspirin/Klopidogrel: Trombosit transfüzyonu genellikle gerekmez, lokal tedaviye odaklan. İlaç kesme kararını kardiyolog ile birlikte ver.
Refrakter Epistaksis (Tampon Başarısız)
Sfenopalatin arter ligasyonu (endoskopik) veya Embolizasyon (girişimsel radyoloji). Embolizasyon başarı oranı %85-95. KBB + Girişimsel Radyoloji konsültasyonu.
Herediter Hemorajik Telanjiektazi (HHT/Osler-Weber-Rendu)
Tekrarlayan epistaksis + mukokutanöz telanjiektazi + aile öyküsü. Akut tedavi aynı. Kronik: Humidifikasyon, topikal östrojen krem, lazer tedavisi. AVM taraması (pulmoner, hepatik, serebral).
Yatış Endikasyonları
- Posterior tampon uygulanan hastalar (hipoksi, vagal refleks riski)
- Hemodinamik instabilite veya belirgin anemi
- Antikoagülan reversal gereken hastalar
- Refrakter kanama (cerrahi/embolizasyon gerekebilir)
- Bilateral tampon (oksijen monitörizasyonu)
Taburculuk Kriterleri
- Anterior tampon sonrası kanama kontrol altında
- Hemodinamik stabil, Hb stabil
- KBB kontrolü planlanmış (24-48 saat sonra tampon çıkarma)
- Antikoagülasyon ayarlanmış
Konsültasyon
KBB — posterior kanama, refrakter kanama, tampon başarısızlığında
Kaynaklar
- Management of Epistaxis — JAMA Clinical Review 2018 (JAMA Epistaxis 2018)