Metanol / Etilen Glikol Zehirlenmesi
Genel Bilgi
Toksik alkoller alkol dehidrojenaz (ADH) ile toksik metabolitlere dönüşür. Metanol → Formaldehit → Formik asit (retinal toksisite, metabolik asidoz). Etilen glikol → Glikoaldehit → Glikolik asit → Oksalik asit (böbrek tübül hasarı, hipokalsemi). Fomepizol ADH inhibitörü olarak toksik metabolit oluşumunu engeller.
Klinik Kriterler
- Yüksek osmolar gap (>10 mOsm/L) — Erken dönem ipucu
- Yüksek anyon gap metabolik asidoz — Geç dönem (metabolitler biriktiğinde)
- Metanol: Görme bulanıklığı, fotofobi, göz ağrısı → Optik sinir toksisitesi
- Etilen glikol: Flank ağrısı, oligüri → Akut böbrek yetmezliği
- Etilen glikol: İdrarda kalsiyum oksalat kristalleri (patoğnomonik ama her zaman bulunmaz)
- Her iki zehirlenmede alkol benzeri sarhoşluk başlangıç bulgusu olabilir
Fizik Muayene
Nörolojik
- Alkol benzeri sarhoşluk (erken)
- Başağrısı, konfüzyon, koma (geç — asidoz)
Göz (Metanol)
- Görme bulanıklığı, fotofobi, göz ağrısı
- Pupil ışık refleksi azalmış, fundusta retinal ödem
GİS
- Bulantı, kusma, karın ağrısı
Renal (EG)
- Flank ağrısı, oligüri/anüri (ABY — 24-72 saat sonra)
Erken dönemde sarhoş görünüm + normal gap olabilir. Metabolitler biriktikçe asidoz ve organ hasarı ortaya çıkar.
Tetkikler
Kan
- VBG + laktat (metabolik asidoz derecesi)
- Osmolarite (ölçülen) + hesaplanan osmolarite → Osmolar gap
- Anyon gap
- BUN/Kre (böbrek fonksiyonu, özellikle EG)
- GKŞ, elektrolit, Ca (hipokalsemi — EG)
- Metanol veya etilen glikol düzeyi (varsa — sonuç geç gelebilir, tedaviyi bekleme)
Diğer
- EKG (hipokalsemiye bağlı QTc uzaması — EG)
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| Osmolar Gap Hesaplama | Ölçülen osmolarite − Hesaplanan osmolarite. Hesaplanan = 2×Na + Glukoz/18 + BUN/2.8 + Etanol/4.6. MDCalc: https://www.mdcalc.com | >10 mOsm/L → Toksik alkol şüphesi. Normal osmolar gap toksisiteyi dışlamaz (metabolize olduysa). |
Tedavi
Genel önlemler
- Tedaviyi düzey sonucunu beklemeden başla — Klinik şüphe yeterli
- Folat (metanol): Formik asit metabolizmasını hızlandırır
- Tiamin + Piridoksin (EG): Glioksilat metabolizmasını alternatif yola yönlendirir
Hedef
- ADH inhibisyonu ile toksik metabolit oluşumunun engellenmesi
- Asidoz düzeltilmesi
- Hemodiyaliz endikasyonu değerlendirmesi
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| FOMEPİZOL (4-Metilpirazol) | 15 mg/kg IV yükleme → 10 mg/kg IV her 12 saatte (48 saatten sonra 15 mg/kg'ye çık). HD sırasında her 4 saatte dozla. | IV | Endikasyon: İlk tercih antidot — ADH inhibitörü. Düzey >20 mg/dL veya klinik şüphe varsa başla. Uyarı: Pahalı ama güvenli ve etkili. Etanol etkileşimi yok. Mental durumu bozmaz. |
| ETANOL (Fomepizol yoksa) | Yükleme: 0,8 g/kg IV (%10 etanol) → İdame: 80-130 mg/kg/saat. Hedef kan etanol düzeyi: 100-150 mg/dL. | IV (veya PO) | Endikasyon: Alternatif ADH inhibitörü — Fomepizol tercih edilir Koşul: Fomepizol mevcut değilse Uyarı: Mental durum bozukluğu, hipoglisemi, hepatotoksisite. Saatlik kan etanol düzeyi takibi gerekli. HD sırasında doz artır. |
| SODYUM BİKARBONAT | 1-2 mEq/kg IV bolus, ardından idame infüzyonu | IV | Endikasyon: Asidoz düzeltme — Formik asidin iyonize formda kalmasını sağlar (SSS penetrasyonunu azaltır) Koşul: Ciddi metabolik asidoz (pH <7,1-7,2) |
| FOLİK ASİT (Metanol) (Leucovorin / Folik asit) | Folinik asit (leucovorin) 50 mg IV her 4-6 saatte veya Folik asit 50 mg IV her 4-6 saatte | IV | Endikasyon: Formik asit → CO₂ + H₂O metabolizmasını hızlandırır Koşul: Metanol zehirlenmesi |
| TİAMİN + PİRİDOKSİN (EG) | Tiamin 100 mg IV + Piridoksin 50 mg IV, her 6 saatte | IV | Endikasyon: Glioksilat metabolizmasını daha az toksik yola yönlendirir Koşul: Etilen glikol zehirlenmesi |
Hemodiyaliz Endikasyonları
Ciddi metabolik asidoz (pH <7,15-7,25). Görme bozukluğu (metanol). ABY veya azalmış böbrek fonksiyonu (EG). Metanol >70 mg/dL (fomepizol varken) veya EG >310 mg/dL (fomepizol varken). Koma veya nöbet. EXTRIP kılavuzu referans alınabilir.
Tedavi Durdurma Kriterleri
Metanol veya EG düzeyi <20 mg/dL + pH normal + asemptomatik → Fomepizol durdur.
Türkiye Notu
Fomepizol pahalı ve her merkezde bulunmayabilir. Etanol tedavisi alternatif olarak uygulanabilir. Toksikoloji (114) ile iletişime geç. Metil alkol salgınlarında toplu başvuru planlaması önemli.
Yatış Endikasyonları
- Tüm toksik alkol şüpheli hastalar → Yatış + monitörizasyon
- Fomepizol/etanol başlanan hastalar → YBÜ
- HD gereken hastalar → YBÜ
Konsültasyon
Toksikoloji (114), Nefroloji (HD), Göz Hastalıkları (metanol — fundus muayenesi), YBÜ, Psikiyatri
Kaynaklar
- Ethylene glycol & methanol poisoning — EMCrit IBCC (EMCrit IBCC)
- Fomepizole for the Treatment of Methanol Poisoning (Brent NEJM 2001)
- Treatment of patients with EG or methanol poisoning: focus on fomepizole (Mégarbane 2010)