Beta-Bloker / KKB Zehirlenmesi
Genel Bilgi
BB ve KKB zehirlenmeleri benzer kardiyotoksik tablo yapar: Bradikardi, hipotansiyon, kardiyojenik şok. KKB'de hiperglisemi ipucu olabilir (insülin salınım inhibisyonu). BB'de hipoglisemi olabilir. Konvansiyonel tedaviler (atropin, glukagon, kalsiyum) sıklıkla yetersiz kalır → Yüksek Doz İnsülin (HİE) ve lipid emülsiyon ikinci basamak.
Klinik Kriterler
- Bradikardi + hipotansiyon → BB veya KKB düşün
- KKB: Hiperglisemi ipucu (insülin salınım inhibisyonu)
- BB: Hipoglisemi olabilir (özellikle çocuklarda)
- Propranolol: QRS genişlemesi (Na kanal blokajı — TCA benzeri)
- Sotalol: QTc uzaması, Torsades de Pointes riski
- Verapamil/Diltiazem: En ciddi KKB zehirlenmeleri, hızlı kardiyovasküler kollaps
Fizik Muayene
Kardiyovasküler
- Bradikardi (ciddi, atropine dirençli olabilir)
- Hipotansiyon / kardiyojenik şok
Nörolojik
- Bilinç bulanıklığı, koma (özellikle lipofil BB: propranolol)
- Nöbet (propranolol)
Solunum
- Bronkospazm (BB — özellikle astımlılarda)
- Pulmoner ödem (kardiyojenik)
Metabolik
- Hiperglisemi (KKB) veya hipoglisemi (BB)
Hızlı kötüleşme olabilir. Semptomlar genellikle 2 saat içinde başlar, uzatılmış salımlı formlarda geç olabilir.
Tetkikler
Kan
- EKG seri (bradikardi, AV blok, QRS genişlemesi, QTc)
- GKŞ (hiperglisemi → KKB ipucu; hipoglisemi → BB)
- VBG + laktat
- Elektrolit (K, Ca, Mg)
- BUN/Kre, tam kan
Diğer
- Monitörizasyon: Sürekli kardiyak monitör + invaziv TA (şok varsa)
Tedavi
Genel önlemler
- Aktif kömür: ≤2 saat, bilinç açık ise
- Uzatılmış salımlı formda tam barsak irrigasyonu (WBI) düşün
- Erken YBÜ yatışı — hızlı kötüleşme olabilir
Hedef
- Hemodinamik stabilizasyon
- Bradikardi tedavisi
- Organ perfüzyonu korunması
Basamaklı Tedavi Yaklaşımı
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| IV KRİSTALOİD | 500-1000 mL SF bolus, tekrarla | IV | Endikasyon: İlk sıvı resüsitasyonu — Dikkat: aşırı sıvı → pulmoner ödem |
| ATROPİN | 0,5-1 mg IV, 3-5 dk arayla tekrar (maks 3 mg) | IV | Endikasyon: İlk basamak bradikardi tedavisi — Yanıt beklenilmeden diğer tedavilere geç Koşul: Semptomatik bradikardi Uyarı: BB/KKB zehirlenmesinde genellikle yetersiz kalır |
| KALSİYUM (KKB için) (Kalsiyum klorür / Kalsiyum glukonat) | CaCl₂ %10: 1-2 g IV (santral yol) veya Ca glukonat %10: 3-6 g IV (periferik olabilir). 15-20 dk tekrar edilebilir (maks 3 doz). | IV | Endikasyon: KKB zehirlenmesinde ilk basamak — İnotrop ve kronotrop etki Uyarı: CaCl₂ santral yoldan — periferik damar nekrozu riski. Digoksin kullananlar dikkat. |
| GLUKAGON (BB için) | 5-10 mg IV bolus → Yanıt varsa 1-5 mg/saat infüzyon | IV | Endikasyon: BB'ye spesifik — cAMP artışı ile inotrop/kronotrop etki Koşul: BB zehirlenmesinde atropine yanıtsız bradikardi/hipotansiyon Uyarı: Bulantı/kusma sık — Aspirasyon riski, hava yolunu koru |
| NOREPİNEFRİN / EPİNEFRİN (Noradrenalin / Adrenalin) | Norepinefrin 0,1-0,5 µg/kg/dk veya Epinefrin 1-4 µg/dk infüzyon | IV | Endikasyon: Vazopressör desteği Koşul: Sıvı + atropin + kalsiyum/glukagona yanıtsız hipotansiyon |
| YÜKSEK DOZ İNSÜLİN (HİE) (Kristalize insülin (Humulin R / Actrapid)) | 1 Ü/kg IV bolus → 0,5-1 Ü/kg/saat infüzyon, yanıta göre artır | IV | Endikasyon: Miyokardiyal inotrop etki — Dirençli şokta erken düşünülmeli Koşul: Konvansiyonel tedaviye dirençli kardiyojenik şok Uyarı: GKŞ ve K yakın takip (saatlik). D%10 idame infüzyonu başla, hipoglisemi ve hipokalemi sık. |
| LİPİD EMÜLSİYON (%20) (İntralipid) | 1,5 mL/kg IV bolus (1 dk) → 0,25 mL/kg/dk infüzyon (30-60 dk) | IV | Endikasyon: Son basamak — Toksikoloji konsültasyonuyla Koşul: Dirençli şok, özellikle lipofil ilaçlarda (propranolol, verapamil) |
Propranolol Özgül
QRS genişlemesi varsa → NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus (TCA protokolü gibi). Nöbet → Benzodiyazepin. En tehlikeli BB: lipofil, Na kanal blokajı, SSS penetrasyonu.
Sotalol Özgül
QTc uzaması + Torsades riski → MgSO₄ 2 g IV. İzoproterenol veya overdrive pacing düşünülebilir.
Uzatılmış Salımlı Formlar
Geç başlangıçlı toksisite olabilir. Tam barsak irrigasyonu (PEG çözeltisi 1-2 L/saat NG ile). En az 24 saat gözlem.
Yatış Endikasyonları
- Tüm semptomatik hastalar → YBÜ (kardiyak monitör)
- Asemptomatik ama alım kesin → En az 6 saat gözlem (uzatılmış salımlı: 24 saat)
- Vazopressör/HİE gereken hastalar → YBÜ
Taburculuk Kriterleri
- 6 saat asemptomatik + EKG normal + hemodinamik stabil (IR form)
- Uzatılmış salımlı form: 24 saat gözlem gerekli
- Psikiyatri değerlendirmesi (kasıtlı alımda)
Konsültasyon
Toksikoloji (114), Kardiyoloji (pace/ECMO), YBÜ, Psikiyatri
Kaynaklar
- Experts Consensus Recommendations for the Management of CCB Poisoning (St-Onge CCM 2017)
- High dose insulin therapy, an evidence based approach to BB/CCB toxicity (Graudins HDI Review 2014)