Yılan Sokması
Genel Bilgi
Türkiye'de tıbbi önemi olan zehirli yılanlar ağırlıklı Viperidae ailesinden: Montivipera xanthina (şeritli engerek), Macrovipera lebetina (koca engerek), Vipera ammodytes (boynuzlu engerek). Venom: Hemotoksik (koagülopati, trombositopeni), sitotoksik (lokal ödem, nekroz), daha az oranda nörotoksik. Elapidae (Walterinnesia — çöl kobrası) çok nadir. Envenomation gradelemesi lokal ve sistemik bulgulara göre yapılır.
Klinik Kriterler
- Grade 0 (Kuru ısırık): Diş izi var, lokal/sistemik bulgu yok → 6-8 saat gözlem
- Grade 1 (Hafif): Lokal ağrı, ödem (<10 cm), kırmızılık. Sistemik bulgu yok.
- Grade 2 (Orta): Ödem ekstremitenin yarısından fazla, ekimoz, bül. Hafif sistemik (bulantı, taşikardi).
- Grade 3 (Ciddi): Tüm ekstremite/gövdeye yayılan ödem, kompartman sendromu riski. Koagülopati (pıhtılaşmayan kan), trombositopeni, hipotansiyon, şok.
- 20 dakika tam kan pıhtılaşma testi (20WBCT): Tüpte 20 dk beklet → Pıhtılaşmazsa koagülopati var
Fizik Muayene
Lokal
- Diş izleri (1 veya 2 fang mark), ağrı, ödem
- Ekimoz, hemorajik bül, nekroz (Vipera)
- Ödem progresyonunu seri ölç ve işaretle
Hematolojik
- Kanama: Diş eti, ısırık yeri, venöz ponksiyon noktaları
- Yaygın ekimoz, peteşi (koagülopati)
Kardiyovasküler
- Taşikardi, hipotansiyon (anafilaksi veya koagülopati/kanama)
Genel
- Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare
- Anjiyoödem (dudak, dil — Vipera allerjen proteinleri)
Isırık yerini işaretle ve saatini not et. Ödem sınırını çiz, 15-30 dk arayla takip et. Kompartman sendromu açısından dikkatli ol.
Tetkikler
Kan
- 20 dakika tam kan pıhtılaşma testi (20WBCT) — Basit, hızlı, sahada yapılabilir
- Tam kan, trombosit sayısı
- PT/INR, aPTT, fibrinojen (koagülopati)
- BUN/Kre (ABY — özellikle Vipera)
- CK (rabdomiyoliz)
- VBG + laktat
Diğer
- EKG
- Isırık bölgesinin seri çevre ölçümü (ödem progresyonu takibi)
Tedavi
Genel önlemler
- Ekstremiteyi hareketsiz tut (kalp seviyesinde)
- Turnike, kesi, emme, buz YAPMA
- Yüzük/saat/sıkı giysi çıkar (ödem artacak)
- Isırık yerini işaretle + saat yaz
- Tetanoz profilaksisi değerlendir
- Yılanı tanımlama: Foto çekilebilir ama yakalamaya ÇALIŞMA
Hedef
- Envenom progresyonunun durdurulması (antivenom)
- Koagülopati düzeltilmesi
- Lokal komplikasyonların önlenmesi
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| YILAN ANTİVENOMU (Polivalan) | Türkiye: Polivalan yılan serumu 1-2 flakon IV. 100-250 mL SF içinde 30-60 dk infüzyon. Yanıta göre 6 saat sonra tekrar (koagülopati düzelmezse). Çocuk ve erişkin dozu aynı. | IV | Endikasyon: Envenomation kanıtı olan hastalarda — Erken verilirse en etkili. Geç verilse de koagülopati devam ediyorsa faydalı. Koşul: Grade 2-3 (progresif ödem, koagülopati, sistemik bulgular) Uyarı: Anafilaksi/anafilaktoid reaksiyon riski — Adrenalin + Antihistaminik + Steroid hazır bulundur. Serum hastalığı (5-10 gün sonra). IM verme, daima IV. |
| ANALJEZİ | Parasetamol IV. Ciddi ağrıda opioid (Morfin 0,1 mg/kg IV titrasyon). | IV | Endikasyon: Ağrı kontrolü Uyarı: NSAİD verme — Koagülopatiyi kötüleştirir, kanama riskini artırır. |
| IV KRİSTALOİD | Sıvı resüsitasyonu, hemodinamik hedefe göre | IV | Endikasyon: Hipotansiyon/dehidratasyon |
| ADRENALİN (Antivenom reaksiyonu için) | 0,3-0,5 mg IM (1:1000) | IM | Endikasyon: Anafilaksi tedavisi — Anafilaksi protokolü uygula Koşul: Antivenom anafilaksisi gelişirse |
Koagülopati Yönetimi
20WBCT her 6 saatte tekrarla. Antivenom sonrası 6 saat içinde koagülopati düzelmezse ek doz antivenom. Taze donmuş plazma (TDP) ve trombosit süspansiyonu ancak antivenom verildikten SONRA düşün (antivenomdan önce verilirse venom tüketir). Aktif kanama + koagülopati → Kan ürünü desteği + antivenom.
Kompartman Sendromu
Ekstremitede gergin ödem + şiddetli ağrı + pasif germe ağrısı + parestezi → Kompartman basıncı ölç. Gerçek kompartman sendromu nadirdir, genellikle subkutan ödem. Fasiyotomi çok nadir endikedir — Önce ek antivenom dene.
NSAİD Uyarısı
NSAİD (ibuprofen, diklofenak, aspirin) KONTRENDİKE — Koagülopatiyi kötüleştirir, kanama riskini artırır.
Yatış Endikasyonları
- Grade 2-3 → Yatış + monitörizasyon
- Antivenom verilen hastalar → En az 24 saat gözlem
- Koagülopati olan hastalar → Yatış + seri 20WBCT
- Tüm ısırıklar (kuru ısırık dahil) → En az 6-8 saat acil gözlem
Taburculuk Kriterleri
- Kuru ısırık: 6-8 saat asemptomatik + ödem yok + koagülopati yok → Taburculuk
- Grade 1: 12-24 saat gözlem sonrası, lokal bulguları stabil, koagülopati yok
- Taburculukta uyarı: Geç koagülopati olabilir → 48 saatte kontrol
Konsültasyon
Toksikoloji (114), Ortopedi/Cerrahi (kompartman sendromu?), Hematoloji (ciddi koagülopati), YBÜ (şok)
Adli Notlar
Yılan sokması bildirimi gereklidir (İl Sağlık Müdürlüğü).
Kaynaklar
- Evaluation and Treatment of Snake Envenomations — StatPearls (StatPearls Snake 2024)
- Clinical Features and Management of Snake Bite (Anil Agri PMC 2016)