Semptomatik Bradikardi / AV Blok
Genel Bilgi
Bradikardi: Nabız <60/dk. Semptomatik bradikardi: Hipotansiyon, bilinç değişikliği, iskemi bulguları veya şok. AV blok dereceleri: 1. derece (PR uzaması) → Tip I 2. derece (Wenckebach, genellikle benign) → Tip II 2. derece (Mobitz, pacemaker gerekebilir) → Tam blok (pacemaker şart). (AHA ACLS 2019 Kılavuzu)
Klinik Kriterler
- Nabız <60/dk + semptom: Baş dönmesi, senkop, göğüs ağrısı, nefes darlığı, hipotansiyon
- 1. derece: PR >200 ms, tüm P dalgaları iletilir (genellikle asemptomatik)
- Tip I (Wenckebach): PR giderek uzar → 1 QRS düşer → tekrar (benign)
- Tip II (Mobitz): Sabit PR + ani QRS düşmesi (pacemaker gerekebilir)
- Tam AV blok: P ve QRS birbirinden bağımsız, ventriküler hız <40/dk
Fizik Muayene
Genel
- Bilinç düzeyi (senkop, presenkop?)
- Terleme, solukluk
Kardiyovasküler
- Nabız hızı (<60/dk) ve düzeni
- KB (hipotansiyon?)
- JVD, S3 (kalp yetmezliği?)
Solunum
- SpO2, takipne (düşük debi → kompansatuar)
Ekstremite
- Periferik soğukluk, kapiller dolum (düşük debi)
Semptomatik mı? Hipotansiyon, senkop, iskemi → hemen tedaviye geç. Tetikleyici ilaç ara.
Tetkikler
Kan
- BMP — K+ (hiperkalemi kaynaklı bradikardi!)
- Digoksin düzeyi (kullanıyorsa)
- CBC, Troponin (AKS kaynaklı AV blok?)
- TSH (hipotiroidi)
Görüntüleme
- PA Akciğer grafisi
Diğer
- EKG 12 derivasyon + uzun ritim şeridi (blok tipini kesin belirle)
Tedavi
Genel önlemler
- Monitörizasyon + defibrilatör/pacemaker hazır ol
- IV damar yolu
- Semptomatik mı? → Evet ise hemen tedaviye geç
- Tetikleyiciyi ara: Beta-bloker, digoksin, kalsiyum kanal blokörü, antiaritmikler, hiperkalemi, Lyme hastalığı, AKS
- Transkutanöz pacing ekipmanı HAZIR ET
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| ATROPİN | 0.5 mg IV bolus | IV hızlı | Süre: Her 3-5 dk tekrar, toplam max 3 mg Endikasyon: 1. basamak (sinüs bradikardisi ve Tip I AV blok için etkili) Uyarı: 0.5 mg'dan az doz paradoks bradikardiye yol açabilir. Tip II ve Tam AV blok'ta sınırlı etkili — transkutanöz pacing'i geciktirme. |
| DOPAMİN (Dopamin) | 5-20 mcg/kg/dk IV infüzyon | IV infüzyon (pompa) | Endikasyon: Atropine yanıt yoksa veya transkutanöz pacemaker kurulamıyorsa Not: Atropine yanıt yoksa BİRİNİ seç Uyarı: Taşikardi ve aritmiye yol açabilir. Ekstravasasyonda doku nekrozu — santral kateter tercih et. |
| EPİNEFRİN (Adrenalin) (Adrenalin) | 2-10 mcg/dk IV infüzyon | IV infüzyon | Endikasyon: Dopamine alternatif veya kardiyojenik şok eşliğinde Not: Atropine yanıt yoksa BİRİNİ seç Uyarı: Aritmojenik. Hipertansiyona dikkat. |
Transkutanöz Pacemaker (TCP)
Elektrot: Anterior (sol prekordiyal, V3-V4 hizası) + Posterior (sol skapula altı). Hız: 60-80/dk. mA: 0'dan başlayıp capture olana kadar artır (genellikle 50-100 mA). Capture doğrulama: Her pacing artefaktının ardından geniş QRS + T dalgası + nabız palpe edilmesi. Sedasyon/Analjezi: Midazolam 1-2 mg IV + Fentanil 1-2 mcg/kg IV (hasta toleransı için). Eş zamanlı transvenöz pacing için Kardiyoloji çağır.
Hiperkalemi Kaynaklı Bradikardi / AV Blok
K+ >6.5 mEq/L + EKG değişiklikleri: Sivri T, geniş QRS, sinüzoidal dalga, iletim bozukluğu. ANINDA: Kalsiyum Glukonat 1-2 g IV (10 dakikada) — kardiyak membranı stabilize eder. Ardından: İnsülin 10 Ü IV + Glukoz 50 mL %50'lik, Sodyum Bikarbonat (asidoz varsa), Kayeksalat veya Patiromer, Diyaliz (refrakter vakalar).
AV Blok Dereceleri — Tedavi Özeti
1. derece: Tedavi gerekmez, takip. Tip I (Wenckebach): Genellikle benign, tetikleyici ilaçları kes, takip. Tip II (Mobitz): Kalıcı pacemaker gerekebilir — Kardiyoloji ANINDA çağır, TCP hazırla. Tam AV blok: Kalıcı pacemaker şart — Kardiyoloji ANINDA, TCP köprü tedavisi. İnferior MI + Tam blok: Genellikle geçici (RCA revaskülarizasyon sonrası düzelir).
Yatış Endikasyonları
- Semptomatik bradikardi → Tümü yatış
- Tip II 2. derece ve Tam AV blok → Kardiyoloji yatışı (kalıcı pacemaker)
- İlaç kaynaklı bradikardi → İlaç kesilse de monitörize yatış
Konsültasyon
Kardiyoloji — Tip II ve Tam AV blok için ANINDA. Tüm semptomatik vakalarda.