Atriyal Fibrilasyon (Yeni Başlangıçlı)
Genel Bilgi
İrregüler irregüler ritim, P dalgası yok. Yeni başlangıçlı AF de hız kontrolü VEYA ritim kontrolü kararı verilmeli. ESC 2024 AF-CARE yaklaşımı: Comorbidity yönetimi, Avoid stroke (antikoagülasyon), Rate/Rhythm control, Evaluation. İnme riski: CHA2DS2-VA skoru ile değerlendir (ESC 2024 — cinsiyet çıkarıldı). WPW varlığında yönetim tamamen farklıdır.
Klinik Kriterler
- İrregüler irregüler nabız — değişken nabız amplitüdü
- EKG: P dalgası yok, düzensiz R-R aralıkları, dar QRS (geniş ise WPW veya aberran iletim düşün)
- Çarpıntı, dispne, göğüs ağrısı, baş dönmesi, senkop
- Delta dalgası varsa → WPW! AV nodal blokerler (diltiazem, metoprolol, digoksin) KONTRENDİKE
- Hemodinamik instabilite: hipotansiyon, bilinç değişikliği, akut KY bulguları
Fizik Muayene
Genel
- Hemodinamik durum (stabil mi instabil mi?)
- Bilinç, solunum sıkıntısı
Kardiyovasküler
- İrregüler irregüler nabız, değişken amplitüd
- KB (hipotansiyon → instabil)
- JVD, S3 (KY eşlik ediyor mu?)
- Yeni üfürüm (kapak patolojisi?)
Solunum
- Raller (pulmoner ödem → AKY tetikleyici?)
- SpO2
Tiroid
- Tiroid palpasyonu (guatr, nodül)
- Tremor, terleme, kilo kaybı (tirotoksikoz tetikleyici?)
İrregüler irregüler nabız + EKG de P dalgası yok = AF. Delta dalgası varsa WPW — AV nodal blokerler KONTRENDİKE.
Tetkikler
Kan
- TSH (tiroid kaynaklı? Tirotoksikoz AF tetikleyicisi)
- BMP (K+, Mg2+ — elektrolit bozukluğu)
- CBC
- Troponin (AKS tetikleyici?)
- Koagülasyon testleri (antikoagülasyon öncesi)
Görüntüleme
- PA Akciğer grafisi
- Ekokardiyografi (LVEF, sol atriyum boyutu, kapak patolojisi, trombüs?)
Diğer
- EKG — 12 derivasyon (AF tanısı, hız, delta dalgası → WPW?)
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| CHA2DS2-VA (İnme Risk Skoru) | AF hastalarında inme riski değerlendirmesi. ESC 2024: Cinsiyet çıkarıldı (eski CHA2DS2-VASc). Hesaplama: mdcalc.com | 0 → antikoagülasyon gerekmez | 1 → antikoagülasyon düşün (IIa) | ≥2 → antikoagülasyon kesin (I) |
Tedavi
Genel önlemler
- Monitörizasyon
- Tetikleyiciyi tedavi et: infeksiyon, tirotoksikoz, hipokalemi, alkol
- Hemodinamik değerlendirme — instabilite varsa anında elektrik kardiyoversiyon
- WPW varlığını ekarte et (delta dalgası, pre-eksitasyon?) — yönetim tamamen farklı
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| METOPROLOL (Beloc) | 2.5-5 mg IV bolus (5 dakikada) | IV | Süre: 15 dk aralıkla max 3 doz; ardından 25-50 mg PO Endikasyon: Hız kontrolü — 1. tercih (yapısal kalp hastalığı yoksa) Not: Hız kontrolü için BİRİNİ seç Uyarı: WPW'de KESİNLİKLE KONTRENDİKE. Akut kalp yetmezliği ve hipotansiyonda kullanma. |
| DİLTİAZEM (Dilzem) | 0.25 mg/kg IV (15 dakikada) → 5-15 mg/saat infüzyon | IV | Endikasyon: Hız kontrolü — beta-bloker kontrendike ise Not: Hız kontrolü için BİRİNİ seç Uyarı: Kalp yetmezliği, hipotansiyon ve WPW'de KONTRENDİKE. |
| AMİODARON (Cordarone) | 150 mg IV (10 dakikada) → 1 mg/dk × 6 saat → 0.5 mg/dk × 18 saat | IV infüzyon | Endikasyon: Hız ve ritim kontrolü — kalp yetmezliği eşliğinde 1. tercih Koşul: Kalp yetmezliği eşliğinde veya diğer ajanlar kontrendike ise Uyarı: QT uzamasını izle. Uzun süreli kullanımda tiroid, karaciğer, akciğer yan etkileri. |
| DİGOKSİN (Lanoxin) | 0.5 mg IV → 0.25 mg × 2 doz (4-6 saat arayla) | IV yavaş (30 dakikada) | Endikasyon: 3. basamak hız kontrolü — özellikle düşük EF + hipotansiyonda Koşul: Düşük EF + hipotansiyon, diğer ajanlara yanıt yoksa Uyarı: Yalnızca istirahatte hız kontrolü sağlar. WPW'de KONTRENDİKE. Dar terapötik pencere. |
Farmakolojik Kardiyoversiyon (Yapısal Kalp Hastalığı YOK, Semptom <48 saat)
FLEKAİNİD (Tambocor): 2 mg/kg IV 10 dakikada (max 150 mg) VEYA 200-300 mg PO tek doz. PROPAFENON (Rytmonorm): 2 mg/kg IV 10 dakikada VEYA 450-600 mg PO tek doz. UYARI: Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği veya yapısal kalp hastalığında KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR. Amiodaron farmakolojik kardiyoversiyon için 2. seçenektir (yapısal kalp hastalığında kullanılabilir).
Elektrik Kardiyoversiyon
Semptom <24 saat: 100-200J bifazik senkronize. Sedasyon: Midazolam 2-3 mg IV + Fentanil 25-50 mcg IV. Semptom >24 saat veya bilinmiyor (ESC 2024 — eski eşik 48 saatten düşürüldü): Önce TEE (sol atriyum trombüs ekarte) VEYA 3 hafta antikoagülasyon → sonra kardiyoversiyon. Kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon devam (CHA2DS2-VA=0 olsa bile).
Antikoagülasyon (CHA₂DS₂-VASc)
CHA2DS2-VA skoru ile değerlendir (ESC 2024 — cinsiyet çıkarıldı, eski CHA2DS2-VASc yerine). CHA2DS2-VA ≥2 → uzun dönem antikoagülasyon (Class I). CHA2DS2-VA=1 → antikoagülasyon düşün (IIa). CHA2DS2-VA=0 → gerekmez. DOAC tercih et: Apiksaban (Eliquis) 5 mg 2x1 | Rivaroksaban (Xarelto) 20 mg 1x1 | Dabigatran (Pradaxa) 150 mg 2x1 | Edoksaban (Lixiana) 60 mg 1x1. Akut dönemde Enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir köprü tedavisi.
Yatış Endikasyonları
- Hemodinamik instabilite
- Altta yatan ciddi patoloji (AKS, sepsis, tirotoksikoz)
- Hız kontrolü sağlanamıyorsa
- Kardiyoversiyon planlanıyorsa ve yakın takip gerekiyorsa
Konsültasyon
Kardiyoloji