Akut Kalp Yetmezliği / Kardiyojenik Pulmoner Ödem
Genel Bilgi
Kalp debisinin doku perfüzyonunu karşılayamaması. Akut pulmoner ödem hayatı tehdit eder. Klinik profil: Warm-Wet (en sık), Cold-Wet (kardiyojenik şok), Cold-Dry (nadir). Kardiyojenik şok: Sistolik KB <90 mmHg veya MAP <65 mmHg + periferik hipoperfüzyon. Tetikleyici ara ve tedavi et (AKS, aritmi, HT, enfeksiyon, ilaç uyumsuzluğu). (ESC 2021 HF Guidelines + 2023 Focused Update)
Klinik Kriterler
- Akut dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne (PND)
- Islak raller (bilateral bazallerde — pulmoner ödem)
- S3 galo ritmi, JVD, hepatojuguler reflü
- Periferik ödem (pretibial, sakral)
- Profil değerlendirmesi: Warm-Wet (en sık — sıcak ekstremite + konjesyon) vs Cold-Wet (soğuk + konjesyon → kardiyojenik şok) vs Cold-Dry (soğuk + dehidrate → nadir)
- Taşikardi, takipne, hipoksi (SpO2 <90%)
Fizik Muayene
Genel
- Oturur pozisyonda mı (ortopne)?
- Terleme, anksiyete, solunum sıkıntısı
Kardiyovasküler
- KB (hipotansiyon → şok?)
- Nabız (taşikardi, irregüler → AF tetikleyici?)
- JVD, hepatojuguler reflü
- S3 galo (volüm yükü)
- Yeni üfürüm (kapak patolojisi?)
Solunum
- Bilateral bazal raller (pulmoner ödem)
- Solunum sayısı, SpO2
- Wheezing (kardiyak astım)
Ekstremite
- Sıcak mı soğuk mu (perfüzyon profili)
- Pretibial/sakral ödem
- Kapiller dolum zamanı
Batın
- Hepatomegali, asit (sağ kalp yetmezliği)
- İdrar çıkışı (oligüri → düşük debi)
Profil değerlendir: Warm-Wet (sıcak+konjesyon) vs Cold-Wet (soğuk+konjesyon=şok). Şokta NTG/diüretik verme, inotrop başla.
Tetkikler
Kan
- BNP / NT-proBNP (tanısal — BNP >100 pg/mL, NT-proBNP >300 pg/mL)
- CBC, BMP (kreatinin, elektrolitler)
- Troponin (tetikleyici AKS?)
- TSH (tiroid kaynaklı?)
- Laktat (kardiyojenik şok şüphesinde)
Görüntüleme
- PA Akciğer grafisi (kardiyomegali, Kerley B çizgileri, pulmoner ödem)
- Point-of-care EKO (LVEF, kapak patolojisi, perikardiyal efüzyon)
Diğer
- EKG (ritim, iskemi?)
- SpO₂ sürekli monitörizasyon
Tedavi
Genel önlemler
- Oturur pozisyon (ayaklar sarkık — venöz dönüşü azaltır)
- Oksijen: Hedef SpO₂ ≥95%
- BiPAP/CPAP: SpO₂ <90% veya solunum işi artmışsa HEMEN başla
- Damar yolu + monitörizasyon
- Tetikleyici ara ve tedavi et: AKS, aritmi, hipertansiyon, infeksiyon, ilaç uyumsuzluğu
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| FUROSEMİD (Lasix) | Oral furosemid kullanmıyorsa: 40-80 mg IV | Kullanıyorsa: günlük dozun 2.5 katı IV | IV bolus yavaş | Uyarı: İdrar çıkışını izle. Elektrolitleri (K+, Mg2+) takip et. Ağır hipotansiyonda dikkat. |
| NİTROGLİSERİN (Perlinganit 10mg/10mL amp, Nitronal 25mg/5mL amp) | 0.5 mg SL başlangıç → ardından 5-200 mcg/dk IV infüzyon | SL → IV infüzyon | Koşul: Sistolik KB ≥90 mmHg ise Uyarı: Sistolik KB <90 mmHg ise KESİNLİKLE VERME. |
| MORFİN (Morfin HCl 10mg/mL amp) | 2-4 mg IV | IV yavaş | Koşul: Ağır anksiyete ve dispne varsa — rutin verme Uyarı: ESC 2021: Rutin kullanım ÖNERİLMEZ — solunum depresyonu ve mortalite artışı endişesi. YALNIZCA ağır anksiyete ve dispnede düşün. |
| DOBUTAMİN (Dobutrex) | 2-20 mcg/kg/dk IV infüzyon | IV infüzyon (pompa) | Endikasyon: Kardiyojenik Şok — KB <90 mmHg + hipoperfüzyon. İnotropik destek, 1. tercih. Koşul: Kardiyojenik şok — KB <90 mmHg + hipoperfüzyon |
| NOREPİNEFRİN (Noradrenalin) | 0.1-0.5 mcg/kg/dk IV infüzyon | IV infüzyon (pompa, santral tercih) | Endikasyon: Derin hipotansiyon (SBP <70 mmHg) veya Dobutamine yanıt yoksa ekle Koşul: Derin hipotansiyon (SBP <70 mmHg) veya Dobutamine yanıt yoksa Uyarı: Santral kateter tercih et — ekstravasasyonda ciddi doku hasarı. MAP ≥65 mmHg hedefle. |
Kardiyojenik Şok (KB <90 mmHg + Hipoperfüzyon)
İnotropik destek şarttır — Furosemid ve nitrogliserinden kaçın. Dobutamin (1. tercih) + gerekirse Norepinefrin ekle (aşağıdaki ilaç kartlarına bak). Kardiyoloji ANINDA — IABP veya mekanik dolaşım desteği gerekebilir. Amiodaron, beta-bloker ve yüksek doz diüretikten KAÇIN.
BiPAP / CPAP Ayarları
CPAP: 5-10 cmH₂O ile başla. BiPAP: IPAP 10-15 cmH₂O, EPAP 5-8 cmH₂O. Saturasyon ve solunum işini sürekli izle. Kontraendikasyon: Bilinç bozukluğu, yutma refleksi yok, kardiyorespiratuvar arrest. Başarısızsa → RSI + entübasyon.
Yatış Endikasyonları
- Tüm akut kalp yetmezliği vakaları → Yatış
- Kardiyojenik şok → Yoğun Bakım (tercihen kardiyak YBÜ)
Konsültasyon
Kardiyoloji