Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)
Genel Bilgi
Pulmoner veya ekstrapulmoner bir tetikleyiciye bağlı bilateral, non-kardiyojenik pulmoner ödemdir. Sepsis, pnömoni, aspirasyon, travma en sık nedenlerdir. Mortalite %35-46. Berlin kriterleri ile tanı konur ve derecelendirilir. (ARDS Network — ARDSNet protokolü)
Klinik Kriterler
- Berlin Kriterleri: 1) Bilinen klinik tetikleyici veya 1 hafta içinde yeni/kötüleşen solunum semptomları
- 2) PA grafide bilateral opasite (efüzyon, atelektazi veya nodüllerle tam açıklanamayan)
- 3) Kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesiyle tam açıklanamayan solunum yetmezliği
- PaO2/FiO2 oranı ile derecelendirme: Hafif 200-300, Orta 100-200, Ağır <100 (PEEP ≥5 cmH2O ile)
- Risk faktörleri: Sepsis, pnömoni, aspirasyon, pankreatit, masif transfüzyon, travma
Fizik Muayene
Solunum
- Ağır dispne, takipne, bilateral raller
- Yardımcı kas kullanımı, interkostal çekilmeler
- Hipoksemi tedaviye dirençli (refrakter hipoksi)
Kardiyovasküler
- Taşikardi, kardiyojenik ödem ayrımı (eko ile)
- JVD yokluğu (kardiyojenik ödemi dışlamada yardımcı)
Genel
- Altta yatan neden bulguları (sepsis, travma, aspirasyon)
- Bilinç durumu (hipoksi → ajitasyon → obtündasyon)
ARDS tanısı klinik + radyolojik + kan gazı kriterlerine dayanır (Berlin). Kardiyojenik ödemi ekarte et.
Tetkikler
Kan
- AKG (PaO2/FiO2 hesapla)
- CBC, BMP, laktat
- Prokalsitonin, CRP (enfeksiyon kaynağı?)
- BNP/NT-proBNP (kardiyojenik ödem ayrımı)
Görüntüleme
- PA Akciğer grafisi: Bilateral diffüz infiltrasyonlar
- Akciğer USG: B-line yaygınlığı, konsolidasyon
- Toraks BT (şüpheli vakalarda)
Diğer
- Eko: Sol ventrikül fonksiyonu — kardiyojenik ödem dışla
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| Berlin Sınıflaması | ARDS şiddeti (PEEP ≥5 cmH2O altında P/F oranı) | Hafif: 200-300 | Orta: 100-200 | Ağır: <100 |
Tedavi
Genel önlemler
- Altta yatan nedeni tedavi et (antibiyotik, kaynak kontrolü)
- Baş elevasyonu 30-45°, DVT profilaksisi, stres ülser profilaksisi
- Günlük sedasyon kesintisi ve spontan soluma denemesi (uygun olduğunda)
- Hedef SpO2: 88-95%, PaO2: 55-80 mmHg
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| AKCIĞER KORUYUCU VENTİLASYON | Tidal volüm: 6 mL/kg (ideal vücut ağırlığı) | Mekanik ventilatör | Süre: Sürekli Uyarı: Plato basıncı ≤30 cmH2O. Driving pressure ≤15 cmH2O hedefle. Permissif hiperkapni kabul edilebilir (pH >7.20). |
| PEEP | Başlangıç 8-10 cmH2O, FiO2/PEEP tablosuna göre titre et | Mekanik ventilatör | Süre: Sürekli Uyarı: Ağır ARDS'de yüksek PEEP (12-20 cmH2O) gerekebilir. Hemodinamiyi takip et. |
| KONSERVATİF SIVI YÖNETİMİ | Hedef: Nötr veya negatif sıvı dengesi | IV | Süre: Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra Uyarı: FACTT çalışması: Konservatif sıvı stratejisi ventilasyonsüz gün sayısını artırdı. |
| NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ | Cisatrakuryum 15 mg bolus → 37.5 mg/saat infüzyon | IV | Süre: İlk 48 saat (ağır ARDS: P/F <150) Koşul: Ağır ARDS (P/F <150) — ilk 48 saatte Uyarı: ACURASYS çalışması: Erken NMB ağır ARDS'de mortaliteyi azaltabilir. Sedasyon eşliğinde. |
Prone Pozisyon
P/F <150 (orta-ağır ARDS) → günde ≥16 saat prone pozisyon. PROSEVA çalışması: 28 günlük mortalitede belirgin azalma (%16 vs %33). Kontrendikasyonlar: Spinal instabilite, açık karın, yüz/göğüs cerrahisi.
Refrakter Hipoksemi
Prone + yüksek PEEP + NMB'ye rağmen P/F <80 → ECMO düşün (EOLIA çalışması). İnhale nitrik oksit veya epoprostenol kurtarma tedavisi olarak denenebilir.
Yatış Endikasyonları
- Tüm ARDS hastaları YBÜ yatışı gerektirir
- Mekanik ventilasyon ihtiyacı
- Prone pozisyon ve NMB için yakın monitörizasyon
Konsültasyon
Yoğun Bakım + Göğüs Hastalıkları
Kaynaklar
- Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition (Berlin JAMA 2012)
- Ventilation with Lower Tidal Volumes for ALI and ARDS — ARDS Network (ARDSNet NEJM 2000)
- Prone Positioning in Severe ARDS — PROSEVA Trial (PROSEVA NEJM 2013)