Aort Diseksiyonu

Kritik uyarı: Yırtıcı, migratuar, ani başlangıçlı sırt/göğüs ağrısı → aort diseksiyonu ekarte edilmeli. Tip A → ACELE CERRAHİ, tanı gecikmesi ölüme yol açar. Troponin yüksek olabilir — AKS düşünüp tPA verme, ÖLDÜRÜR. Fibrinoliz ve antikoagülanlardan kaçın.

Genel Bilgi

Aort intimasının yırtılmasıyla kan aort duvarı katmanları arasına girer. Stanford Tip A: Asendan aorta tutulumu (acil cerrahi). Tip B: Yalnızca desendan aorta (medikal tedavi ± endovasküler girişim). Mortalite her saat %1-2 artar.

Klinik Kriterler

  • Ani başlangıçlı, yırtıcı/keskin göğüs veya sırt ağrısı ("bıçak saplanır gibi")
  • Kollar arası KB farkı >20 mmHg veya ekstremite nabız asimetrisi
  • Nörolojik defisit (karotid, spinal arter tutulumu)
  • Yeni aort yetmezliği üfürümü (erken diyastolik)
  • EKG genellikle normal/nonspesifik; ANCAK koroner ostium tutulumunda (özellikle sağ koroner → inferiyor STEMI paterni) AKS yi taklit edebilir — tPA VERME
  • PA grafide mediastinal genişleme (>8 cm) veya sol plevral efüzyon
  • Hipotansiyon / şok (rüptür, tamponad veya ciddi aort yetmezliği düşündürür)

Fizik Muayene

Genel

  • Ağrıdan kıvranma, terleme, ajitasyon
  • Şok bulguları (soluk, soğuk, nemli cilt) → rüptür/tamponad düşün

Kardiyovasküler

  • İki kol KB farkı >20 mmHg
  • Dört ekstremite nabız asimetrisi
  • Erken diyastolik üfürüm (aort yetmezliği)
  • JVD + hipotansiyon → tamponad

Solunum

  • Sol bazalde azalmış solunum sesleri (hemotoraks/plevral efüzyon)

Nörolojik

  • Fokal defisit (hemiparezi, afazi → karotis tutulumu)
  • Parapleji (spinal arter tutulumu)
  • Senkop öyküsü

Batın

  • Karın ağrısı + hassasiyet (mezenterik iskemi)
  • Anüri/oligüri (renal arter tutulumu)

Ekstremite

  • Akut iskemi bulguları (soğuk, soluk, nabızsız ekstremite)

İKİ kol KB ölçümü (>20 mmHg fark anlamlı). Dört ekstremite nabız kontrolü.

Tetkikler

Kan

  • D-Dimer: ADD-RS ≤1 ve D-Dimer <500 ng/mL → akut aort sendromunu yüksek güvenlikle ekarte eder. ADD-RS ≥2 ise D-Dimer sonucuna bakılmaksızın görüntüleme yap.
  • Troponin (koroner ostium tutulumunda yüksek olabilir — AKS ile karışabilir, tPA verme!)
  • CBC, BMP, Laktat (malperfüzyon değerlendirmesi)
  • Tip ve çapraz eşleştirme (cerrahi hazırlık)

Görüntüleme

  • BT Anjiyografi — TERCİH (tanı altın standardı, boyundan pelvise)
  • Transözofageal EKO (ameliyathaneye alınacaksa perioperatif değerlendirme)

Diğer

  • EKG (AKS ekarte et, ST değişikliği varsa koroner ostium tutulumunu düşün)
  • PA Akciğer grafisi (mediastinal genişleme, sol plevral efüzyon?)
  • Yatak başı TTE: Perikardiyal efüzyon, aort kökü dilatasyonu, aort yetmezliği taraması

Skorlamalar

SkorAçıklamaKesim değeri
ADD-RS (Aort Diseksiyonu Tespit Risk Skoru)Klinik şüphe değerlendirmesi için ADD-RS kullan. Hesaplama: mdcalc.com0 + D-Dimer <500 → ekarte | 1 + D-Dimer <500 → ekarte edebilir, ≥500 → görüntüle | ≥2 → HEMEN BT Anjiyografi

Tedavi

Genel önlemler

  • Hızlı tanı — BT Anjio geciktirme
  • Kardiyovasküler Cerrahi ANINDA bilgilendir (Tip A)
  • İki kol KB ölçümü
  • 2 adet geniş IV damar yolu + Tip ve çapraz eşleştirme
  • NPO — cerrahi hazırlığı
  • Monitörizasyon: KB her 5 dk (arteriyel hat ideal), sürekli EKG, SpO2

Hedef

  • Sistolik KB <120 mmHg VE nabız <60/dk → ilk 20 dakikada hedefe ulaş
  • Ağrı kontrolü hemodinamik stabiliteye katkı sağlar — erken başla

İlaç Tedavisi

İlaçDozYolNot
FENTANİL (Fentanyl 0.05mg/mL amp)25-50 mcg IV (yavaş, 1-2 dk)IV
Süre: Gerekirse 15-20 dk arayla tekrar (toplam titre et)
Endikasyon: Ağrı kontrolü 1. tercih — hemodinamik olarak morfindan daha stabil.
Uyarı: Solunum depresyonu izle. Morfin alternatif (2-4 mg IV) ama hipotansiyon riski daha fazla.
ESMOLOL (Brevibloc 100mg/10mL amp, premix 2500mg/250mL)500 mcg/kg IV yükleme (1 dk) → 50-200 mcg/kg/dk infüzyonIV infüzyon
Süre: Nabız <60/dk olana kadar titre et
Endikasyon: 1. tercih — hızlı titre edilebilir beta-bloker. Ultra-kısa etki (t½=9dk).
Not: Beta-blokerlerden BİRİNİ seç
LABETALOL (Trandate 100mg/20mL amp)20 mg IV bolus (2 dk) → 40-80 mg/10 dk tekrar (max 300 mg) veya 1-2 mg/dk infüzyonIV bolus + infüzyon
Endikasyon: Esmolol yoksa alternatif. Kılavuzlarda 1. tercih ajanlardan biri.
Not: Beta-blokerlerden BİRİNİ seç
Uyarı: Astım/KOAH ta KONTRENDİKE. Gebelikte güvenli.
DİLTİAZEM IV (Diltizem 25mg/5mL amp)0.25 mg/kg IV bolus (2 dk) → 5-15 mg/sa infüzyonIV bolus + infüzyon
Endikasyon: Beta-bloker kontrendike veya tolere edilemezse KKB alternatifi.
Koşul: Beta-bloker kontrendike/tolere edilemezse
Uyarı: Negatif inotrop — sistolik KY de dikkat. Verapamil de alternatif.
NİKARDİPİN (Ricarvel 10mg/10mL amp)5 mg/sa IV → 2.5 mg/sa artır (max 15 mg/sa)IV infüzyon
Endikasyon: Beta-bloker ile KB hedefine ulaşılamıyorsa ek vazodilatör olarak.
Koşul: Beta-bloker ile KB hedefine ulaşılamıyorsa ek olarak
Uyarı: MUTLAKA beta-bloker ile birlikte kullan — tek başına refleks taşikardi yapar.

Yatış Endikasyonları

  • Tüm vakalar → Yatış
  • Tip A → Acil cerrahi için transfer/müdahale

Konsültasyon

Kardiyovasküler Cerrahi (Tip A: ANINDA). Kardiyoloji. Girişimsel Radyoloji (Tip B endovasküler).

Kaynaklar

  1. ESC 2024 Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (ESC 2024)
  2. ACC/AHA 2022 Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease (ACC/AHA 2022)
  3. EACTS/STS 2024 Guidelines for Acute and Chronic Syndromes of the Aortic Organ (EACTS/STS 2024)
  4. Rogers AM et al. Sensitivity of the ADD Risk Score. Circulation 2011;123:2213-2218 (IRAD ADD-RS 2011)
  5. Nazerian P et al. ADD-RS + D-Dimer for Acute Aortic Syndromes. Circulation 2018;137:250-258 (ADvISED 2018)
  6. Klemet et al. Blood pressure management in cardiovascular emergencies. AME Med J 2024 (Klemet 2024)
Uygulamada aç