Akut Koroner Sendrom (AKS)
Kritik uyarı: Göğüs ağrısı olmayan AKS sık görülür (kadınlar, yaşlılar, diyabetikler). Yeni LBBB → STEMI gibi değerlendir. PDE-5 inhibitörü kullanımı varsa NİTRAT KESİNLİKLE VERİLMEZ. Sağ ventrikül MI şüphesi (inferior STEMI + hipotansiyon) → V4R çek, nitrogliserin ve diüretik VERME.
Genel Bilgi
Akut koroner sendrom, koroner arter trombozuna bağlı miyokard iskemisi spektrumudur. EKG ve troponin birlikte değerlendirilerek STEMI, NSTEMI ve kararsız angina olarak sınıflandırılır. STEMI'de anlık reperfüzyon kararı hayat kurtarır. (ESC 2023 AKS Kılavuzu)
Klinik Kriterler
- STEMI: ≥2 ardışık derivasyonda ST elevasyonu (V1-V4: anterior, II-III-aVF: inferior, I-aVL: lateral)
- NSTEMI: Troponin yüksekliği + ST depresyonu / T inversiyonu
- UA: Troponin negatif, semptom pozitif, EKG değişikliği olabilir
- Posterior MI için V7-V9 derivasyonlarını çek (ST elevasyonu = anteriyordeki depresyonun aynası)
- Sağ Ventrikül MI: İnferior STEMI + hipotansiyon → V4R çek
Fizik Muayene
Kardiyovasküler
- KB her iki kol, nabız (ritim/hız), S3/S4, yeni üfürüm (papiller kas disfonksiyonu?), JVD
Solunum
- Ral (pulmoner ödem?), SpO2, solunum sayısı — Killip sınıflaması
Deri/Dolaşım
- Soğuk-nemli (kardiyojenik şok?), siyanoz, kapiller dolum, periferik ödem
Nörolojik
- Bilinç (hipoperfüzyon?), akut fokal defisit (aort diseksiyonu/inme ekarte)
Fizik muayene tedaviyi GECİKTİRMEMELİ. EKG ve aspirin ÖNCE, muayene PARALEL.
Tetkikler
Kan
- hs-Troponin I veya T (0. ve 1. saatte — 0/1h protokolü)
- CBC, BMP (kreatinin, elektrolit, glukoz)
- PT/INR, aPTT
- Kolesterol profili, LDL (statin dozu için)
Görüntüleme
- PA Akciğer grafisi (kardiyomegali, pulmoner ödem?)
- Ekokardiyografi (LVEF, bölgesel hareket bozukluğu) — mümkünse
Diğer
- EKG — ilk 10 dakika içinde (12 derivasyon + gerekirse V4R, V7-V9)
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| GRACE Skoru | NSTE-AKS için hastane içi ve 6 aylık mortalite riski | >140 → yüksek risk → erken anjiyografi |
| TIMI Skoru | NSTE-AKS için 7 parametre (her biri 1 puan) | ≥3 → orta-yüksek risk |
Tedavi
Genel önlemler
- Monitörizasyon: EKG sürekli, SpO2, KB — 2 adet geniş damar yolu
- Oksijen yalnızca SpO2 <90% ise ver — hiperoksigenasyon zararlı
- 12 derivasyon EKG İLK 10 DK içinde — inferior STEMI varsa V4R ekle
- Kardiyoloji konsültasyonu ANINDA
- NPO (kateterizasyon ihtimali)
- STEMI hedefi: Kapıdan balone ≤90 dk | STEMI tanısından wire geçişine ≤120 dk (ESC 2023). PCI ≤120 dk mümkün değilse → fibrinoliz
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| ASPİRİN (Coraspin 300 mg, Ecopirin, Aspirin Protect) | 300 mg yükleme | PO (çiğne) | Süre: Tek doz — hemen ver Uyarı: Tüm AKS hastalarına kontrendikasyon yoksa HEMEN ver. Çiğneterek ver (emilim hızlanır). |
| PRASUGREL (PCI yapılacaksa 1. tercih) (Effient 10 mg, Prasogrel) | 60 mg yükleme → 10 mg/gün idame | PO | Süre: Tek doz yükleme Endikasyon: PCI planlanan STEMI ve yüksek riskli NSTEMI (anatomisi bilinen) Not: P2Y12 inhibitörlerinden BİRİNİ seç — ikisini birden VERME Uyarı: ESC 2023: PCI yapılan hastalarda tikagrelordan önce düşünülmeli. KONTRENDİKE: İnme/TIA öyküsü, aktif kanama. ≥75 yaş veya <60 kg → idame 5 mg/gün. Fibrinoliz planlanıyorsa VERME. |
| TİKAGRELOR (2. tercih / PCI kararı belirsizse) (Brilique 90 mg) | 180 mg yükleme → 2×90 mg/gün idame | PO | Süre: Tek doz yükleme Endikasyon: STEMI veya NSTEMI — PCI kararı henüz netleşmemişse veya prasugrel KI ise Not: P2Y12 inhibitörlerinden BİRİNİ seç — ikisini birden VERME Uyarı: PCI veya konservatif tedaviden bağımsız verilebilir. Fibrinoliz planlanıyorsa VERME. Dispne yapabilir (%10-15, geçici). |
| KLOPİDOGREL (3. tercih) (Plavix 75 mg, Karum, Klopidogrel) | STEMI: 600 mg | NSTEMI/UA: 300-600 mg yükleme → 75 mg/gün idame | PO | Süre: Tek doz yükleme Endikasyon: Prasugrel/tikagrelor KI, fibrinoliz uygulanan hasta, yüksek kanama riski, ≥75 yaş Uyarı: Prasugrel ve tikagrelordan daha zayıf. Fibrinoliz uygulanan hastada P2Y12 olarak TERCİH EDİLİR (≥75 yaş: 75 mg yükleme). Genetik dirençle yanıtsızlık olabilir. |
| HEPARİN (UFH) (Nevparin 25.000 U/5mL, Heparin-Na. Alt: Clexane 0.4/0.6/0.8/1.0 mL) | 60-70 U/kg IV bolus (max 5000 U) → 12 U/kg/saat infüzyon | IV bolus + infüzyon | Süre: Sürekli infüzyon Uyarı: aPTT hedefi: 50-70 saniye. Alternatif: Enoksaparin (Clexane) 1 mg/kg SC 12 saatte bir (GFR<30 ise 1 mg/kg/gün). |
| ATORVASTATİN (Ator 80 mg, Lipitor, Tulip) | 80 mg | PO | Süre: Acil serviste HEMEN başla Uyarı: ESC 2023: Tüm AKS hastalarına yüksek doz statin hemen başlanmalı. Karaciğer yetmezliğinde dikkat. |
| NİTROGLİSERİN (Nitrolingual sprey, İsordil SL) | 0.4-0.5 mg | SL (dilaltı) | Süre: 5 dk ara ile max 3 doz Koşul: Göğüs ağrısı devam ediyorsa VER. Hipotansiyon, sağ ventrikül MI veya PDE-5 inhibitörü (Viagra vs.) kullanımında KESİNLİKLE VERME. Uyarı: Sistolik KB <90 mmHg ise VERME. Her dozdan önce tansiyon kontrol et. |
| MORFİN (Morfin HCl 10 mg/mL amp) | 2-4 mg IV yavaş | IV | Süre: 5-10 dk aralıkla tekrar edilebilir Koşul: YALNIZCA dayanılmaz ağrıda ve dikkatle — rutin kullanmaktan KAÇIN Uyarı: NSTEMI'de mortalite artışı gösterildi (CRUSADE, OASIS-7). P2Y12 inhibitör emilimini yavaşlatır. Nitrogliserin ve diğer ağrı kontrolü başarısızsa SON TERCİH olarak kullan. |
STEMI — Reperfüzyon Kararı
Primer PCI mümkünse: Kapıdan balone ≤90 dk hedefle. PCI mümkün değilse ve semptom ≤12 saat ise → Fibrinoliz: Tenekteplaz (Metalyse) vücut ağırlığına göre tek IV bolus — <60kg: 30mg | 60-70kg: 35mg | 70-80kg: 40mg | 80-90kg: 45mg | >90kg: 50mg. Fibrinoliz sonrası 3-24 saat içinde anjiyografi planla.
Sağ Ventrikül MI (İnferior STEMI + Hipotansiyon)
V4R çek — ST elevasyonu → RV MI. NİTROGLİSERİN ve DİÜRETİKLER KONTRENDİKE. Tedavi: SF 250-500 mL IV bolus → yanıt yoksa Dobutamin 2-20 mcg/kg/dk.
NSTEMI / UA Ek Yaklaşım
Beta-bloker: Metoprolol 25-50 mg PO — taşikardi veya HT varsa başla. Bradikardi (<60/dk), hipotansiyon, akciğer ödemi, yüksek dereceli AV blok varsa VERME.
Yatış Endikasyonları
- STEMI → Anjiyografi/PCI için ANINDA sevk veya müdahale
- NSTEMI → Tümü yatış (Kardiyoloji)
- UA yüksek risk (GRACE >140) → Yatış
Taburculuk Kriterleri
- UA düşük risk: Gözlem + kardiyoloji polikliniği takibi planlanırsa
- Troponin 2 kez negatif, EKG normal, semptom yok → yakın takip planıyla
Konsültasyon
Kardiyoloji — tüm AKS vakalarında