Akut Böbrek Yetmezliği (ABY / AKI)
Genel Bilgi
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2026 güncellemesi: AKI (Acute Kidney Injury — Akut Böbrek Hasarı) artık AKI-AKD (Acute Kidney Disease — Akut Böbrek Hastalığı)-CKD (Chronic Kidney Disease — Kronik Böbrek Hastalığı) sürekliliğinin bir parçası olarak ele alınıyor. Tanım: (1) 48 saatte Cr (kreatinin) ≥0.3 mg/dL artış VEYA (2) 7 günde Cr ≥1.5× bazal VEYA (3) idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat ×6 saat. Yeni: Sistatin C (≥1.5× bazal 7 günde) Cr güvenilir olmadığında alternatif kriter olarak kabul edildi. 3 eksenli evreleme: Kreatinin (C) + İdrar Çıkışı (U) + Hasar Biyomarkeri (B). Prerenal (%60-70), intrarenal (%25-30), postrenal (%5-10).
Klinik Kriterler
- KDIGO 2026 — Üç Eksenli Evreleme: C (kreatinin), U (idrar çıkışı), B (biyomarker — B0/B1)
- C0/U0/B1 = Subklinik AKI — sadece biyomarkerle tespit → Erken müdahale imkanı (2026 paradigma değişikliği)
- Evre 1 (C1/U1): Cr bazalin 1.5-1.9 katı VEYA ≥0.3 artış VEYA idrar <0.5 mL/kg/saat ×6-12 saat
- Evre 2 (C2/U2): Cr bazalin 2.0-2.9 katı VEYA idrar <0.5 mL/kg/saat ×12+ saat
- Evre 3 (C3/U3): Cr bazalin ≥3 katı VEYA Cr ≥4.0 VEYA RRT (Renal Replacement Therapy — Böbrek Yerine Koyma Tedavisi) VEYA idrar <0.3 mL/kg/saat ×24 saat VEYA anüri ×12 saat
- Transient (geçici) AKI: ≤48 saat. Persistent (kalıcı) AKI: >48 saat-7 gün → Daha kötü prognoz
- Prerenal: BUN (Blood Urea Nitrogen — Kan Üre Azotu)/Cr >20, FENa (Fraksiyonel Sodyum Ekskresyonu) <1%, idrar Na <20, idrar dansitesi >1.020
- İntrarenal: FENa >2%, idrar Na >40, çamurlu kahverengi silendir, proteinüri
- Postrenal: Bilateral hidronefroz (USG), glob vesikale, anüri/polüri alternansı
Fizik Muayene
Genel
- Dehidratasyon bulguları: kuru mukoza, azalmış turgor, taşikardi, hipotansiyon
- Volüm fazlası: JVD (Juguler Venöz Dolgunluk), periferik ödem, akciğer ralleri
Üriner
- İdrar çıkışı: oligüri (<400 mL/gün) veya anüri
- Glob vesikale (postrenal obstrüksiyon)
Kardiyovasküler
- Hiperkalemiye bağlı aritmi bulguları
- Perikardiyal sürtünme sesi (üremik perikardit — nadir, geç bulgu)
ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) genellikle sessiz seyreder — idrar çıkışı ve lab takibi ile yakalanır. Volüm durumu değerlendirmesi kritiktir: hipovolemi mi, hipervolemi mi?
Tetkikler
Kan
- Cr (Kreatinin), BUN (Kan Üre Azotu), Na, K, Ca, P, Mg, HCO₃ (Bikarbonat)
- Tam kan sayımı
- VKG (Venöz Kan Gazı) — asidoz değerlendirmesi
- Sistatin C (Cr güvenilmezse: düşük kas kütlesi, karaciğer hastalığı, aşırı beden — KDIGO 2026 önerisi)
- CK (Kreatin Kinaz) / CPK (rabdomiyoliz şüphesi)
- LDH (Laktat Dehidrogenaz), periferik yayma (TTP — Trombotik Trombositopenik Purpura / HÜS — Hemolitik Üremik Sendrom şüphesi)
Görüntüleme
- Renal USG (Ultrasonografi) — Hidronefroz, böbrek boyutu, postrenal obstrüksiyon
- Renal Doppler — RRI (Renal Rezistif İndeks) progresyon riski için (PP 2.5.8)
Diğer
- EKG (Elektrokardiyografi) — Hiperkalemi bulguları
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| KDIGO AKI Evreleme (2026 — 3 Eksenli) | Cr (Kreatinin), UO (Urine Output — İdrar Çıkışı) ve Hasar Biyomarkeri (B) eksenleriyle 3 boyutlu evreleme. mdcalc.com/calc/10461 | Evre 3 veya acil diyaliz endikasyonu → Nefroloji acil. Subklinik AKI (C0/U0/B1) erken müdahale fırsatı. |
| FST (Furosemid Stres Testi) | Evre 1-2 AKI, övolemik/hipervolemik hastalarda progresyon riskini değerlendirir. Naif: 1 mg/kg IV, önceden maruz: 1.5 mg/kg IV → 2 saat idrar çıkışı ölç. KDIGO 2026 Rec 2.3.1 (2B). mdcalc.com | ≥200 mL/2 saat = düşük risk (yanıt veren). <200 mL/2 saat = yüksek risk → Evre 3/RRT olasılığı yüksek (duyarlılık %87, özgüllük %84) |
Tedavi
Genel önlemler
- KDIGO 2026 Çok Bileşenli Koruma Demeti: (1) Nefrotoksikleri kes, (2) Volümü optimize et, (3) Hemodinamiği izle, (4) Seri Cr/UO (Urine Output — İdrar Çıkışı)/biyomarker takibi, (5) İlaç dozlarını ayarla, (6) Tanısal çalışma, (7) Gerekliyse RRT (Böbrek Yerine Koyma Tedavisi) düşün
- İdrar sondası tak — saatlik idrar takibi
- Günlük kilo, sıvı dengesi
- KDIGO 2026 Rec 2.2.1 (1B): İzole Cr alarmları yapılandırılmış yanıt protokolü tetiklemeli — tek başına alarm yeterli değil
Hedef
- Renal perfüzyonu koru — volüm durumunu optimize et (hem hipo hem hipervolemiden kaçın)
- Nefrotoksik ilaçları kes
- Postrenal obstrüksiyonu acil aç
- Hayatı tehdit eden komplikasyonları yönet (hiperkalemi, asidoz, pulmoner ödem)
Sıvı Tedavisi ve Destek (KDIGO 2026 Güncelleme)
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| DENGELİ KRİSTALOİD (Laktatlı Ringer / Plasmalyte) (Ringer Laktat / İzolyte-S 500-1000 mL) | 500-1000 mL bolus → klinik yanıta göre titre | IV | Endikasyon: Sıvı resüsitasyonu — KDIGO 2026 yeni tercih dengeli kristaloid Uyarı: KDIGO 2026 Rec 3.1.2 (1B): Dengeli kristaloidler SF %0.9 yerine tercih edilmeli (TBI hariç). Pulmoner ödem/aşırı yüklenme riski varsa dikkatli. |
| FUROSEMİD (Lasix 20 mg/2 mL amp) | 40-80 mg IV bolus → yanıt yoksa 2 katına çık veya infüzyon | IV | Endikasyon: Volüm yüklenmesi / pulmoner ödem Koşul: Volüm fazlası / pulmoner ödem varsa Uyarı: Sadece volüm yüklenmesi/pulmoner ödem varsa. Prerenal AKI'de idrar oluşturmak için DİÜRETİK VERME. FST olarak da kullanılabilir (Rec 2.3.1). |
| SODYUM BİKARBONAT %8.4 (NaHCO₃ amp) | 50-100 mEq IV → pH >7.2 hedef | IV infüzyon | Endikasyon: Ağır metabolik asidoz (pH <7.1-7.2) Koşul: pH <7.1-7.2 ve acil RRT endikasyonu yoksa Uyarı: KDIGO 2026 Rec 3.1.3 (2C): pH <7.20'de IV bikarbonat, acil RRT endikasyonu yoksa RRT yerine tercih edilebilir. |
| KALSİYUM GLUKONAT %10 (Calcium-Sandoz 10 mL amp) | 10 mL (1 g) IV yavaş 2-3 dk | IV | Endikasyon: Hiperkalemi + EKG değişikliği varsa kardiyak stabilizasyon Koşul: Hiperkalemi eşlik ediyorsa → Hiperkalemi protokolüne geç |
Acil Diyaliz Endikasyonları (AEIOU)
A — Asidoz (refrakter metabolik asidoz, pH <7.1). E — Elektrolit (refrakter hiperkalemi K >6.5). I — İntoksikasyon (diyalize edilebilir toksinler: metanol, etilen glikol, lityum, salisilat). O — Overload (diüretiğe yanıtsız pulmoner ödem). U — Üremi semptomları (ensefalopati, perikardit, kanama).
Düşük Doz Dopamin KULLANMA (KDIGO 2026 Rec 3.2.2 — 1A)
Düşük doz dopaminin böbrek koruyucu etkisi gösterilememiştir. KDIGO 2026 en güçlü önerisiyle (1A) KARŞI çıkmaktadır. Kullanılmamalıdır.
Furosemid Stres Testi (FST) — Progresyon Değerlendirmesi
Evre 1-2 AKI, övolemik/hipervolemik hasta → Furosemid 1 mg/kg IV (naif) veya 1.5 mg/kg (önceden kullanım) → 2 saat idrar çıkışı ölç. ≥200 mL = düşük progresyon riski. <200 mL = yüksek risk, Evre 3/RRT olası → Nefroloji ve RRT hazırlığı. KDIGO 2026 Rec 2.3.1 (2B).
Prerenal AKI — Sıvı Challenge
500 mL dengeli kristaloid 30 dk'da → idrar çıkışı artıyorsa prerenal doğrulanır. Yanıt yoksa intrarenal düşün ve sıvıyı kes. KDIGO 2026: Hipo ve hipervolemiden eşit derecede kaçın.
Postrenal AKI — Acil Dekompresyon
Mesane çıkış obstrüksiyonu → Foley sonda. Üst üriner obstrüksiyon → Üroloji: DJ stent veya perkütan nefrostomi. Postobstrüktif diürez gelişebilir (>200 mL/saat) — sıvı replasmanı yap, elektrolitleri takip et.
Post-AKI Takip (KDIGO 2026 Bölüm 6 — YENİ)
Tüm AKI/AKD geçiren hastalar koordineli takibe alınmalı (Rec 6.1.1, 1B). Taburculuk özetinde AKI epizod detayı, nefrotoksin uyarıları belirtilmeli. 3 ay sonra böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli (CKD gelişimi?).
Kontrast Nefropati (CA-AKI) — KDIGO 2026
Risk: GFR <60, DM, dehidratasyon, yüksek kontrast volümü. Önlem: İzotonik sıvı hidrasyon (1-1.5 mL/kg/saat ×6-12 saat), minimum kontrast, izo/düşük osmolar ajan. NAC'nin kanıtı zayıf. AKI genellikle 24-72 saat sonra gelişir, 1-2 haftada düzelir.
Yatış Endikasyonları
- KDIGO Evre 2-3 → Nefroloji konsültasyonlu dahiliye/YBÜ (Yoğun Bakım Ünitesi)
- Acil diyaliz endikasyonu (AEIOU) → YBÜ
- Postrenal obstrüksiyon + enfeksiyon → Üroloji acil
- Evre 1 prerenal, sıvıya yanıt veren → Kısa gözlem sonrası taburculuk düşünülebilir
Taburculuk Kriterleri
- Cr (kreatinin) düşme eğiliminde ve stabil
- K <5.5, HCO₃ (bikarbonat) >18, idrar çıkışı >0.5 mL/kg/saat
- Tetikleyici faktör kontrol altında
- Nefrotoksik ilaçlar kesildi
- 48 saat kontrol lab randevusu ayarlandı
Konsültasyon
Nefroloji (Evre 2-3, diyaliz endikasyonu, intrarenal nedenler), Üroloji (postrenal obstrüksiyon), Yoğun Bakım (hemodinamik instabilite, acil diyaliz)
Kaynaklar
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD — Public Review Draft (Mart 2026, kanıt Haziran 2025'e kadar) (KDIGO AKI/AKD 2026 (Draft))
- Internet Book of Critical Care — Acute Kidney Injury (EMCrit IBCC — AKI)