RSI / Acil Hava Yolu Yönetimi
Genel Bilgi
Rapid Sequence Intubation (RSI), acil havayolu güvenliği gerektiren durumlarda indüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloker ile eş zamanlı verilerek en hızlı ve güvenli entübasyon yöntemidir. Preoksijenasyon, pozisyonlama, ilaç seçimi ve postentübasyon yönetimi kritik öneme sahiptir. DAS/ACEP/EMCRIT Zor Hava Yolu Algoritması esas alınmalıdır.
Klinik Kriterler
- ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI:
- • GKS ≤8 (hava yolunu koruyamıyor)
- • Solunum yetmezliği (NIV başarısız, PaO2 <60 veya PaCO2 >50 ve kötüleşen)
- • Hava yolu obstrüksiyonu (anjiyoödem, yanık inhalasyonu, epiglottit, yabancı cisim)
- • Hemodinamik instabilite + bilinç bozukluğu
- • Masif hemoptizi veya kusma ile aspirasyon riski
- • Ciddi travma (havayolu güvenliği için proaktif entübasyon)
- • Status epileptikus (refrakter)
- ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜLERİ (LEMON):
- L — Look externally: Kısa boyun, obezite, yüz travması, büyük dil
- E — Evaluate 3-3-2: Ağız açıklığı <3 parmak, mentum-hyoid <3 parmak, hyoid-tiroid çentik <2 parmak
- M — Mallampati: Sınıf III-IV
- O — Obstruction: Epiglottit, peritonsillar apse, anjiyoödem
- N — Neck mobility: Servikal immobilizasyon, ankilozan spondilit
Fizik Muayene
Hava Yolu Değerlendirmesi
- LEMON: Dış görünüm, 3-3-2, Mallampati, obstrüksiyon, boyun hareketliliği
Solunum
- SpO2, solunum paterni, yardımcı kas kullanımı, BVM ile ventilasyon yeterliliği
Dolaşım
- KB, nabız — indüksiyon ajanı seçimini belirler (şok varsa ketamin/etomidat)
Nörolojik
- GKS, pupil reaktivitesi — GKS ≤8 entübasyon endikasyonu
Zor hava yolu öngörüsü (LEMON) entübasyon ÖNCESİ yapılmalı. Ekipman + Plan B-C-D hazırla.
Tetkikler
Kan
- AKG (bazal ve postentübasyon)
- Laktat
- CBC, BMP
Görüntüleme
- Postentübasyon PA Akciğer grafisi (tüp pozisyonu — karina 2-4 cm üzerinde)
- Yatak başı USG: Bilateral akciğer kayması (sliding) = doğru pozisyon
Diğer
- End-tidal CO2 (ETCO2) — entübasyon doğrulama ALTIN STANDART
- SpO2 monitörizasyonu sürekli
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| MACOCHA Skoru | Yoğun bakımda zor entübasyon riski: Mallampati III-IV (5p), OSA (2p), servikal hareket kısıtlılığı (1p), ağız açıklığı <3cm (1p), koma (1p), hipoksi (1p), non-anestezist (1p) | ≥3 → Zor hava yolu hazırlığı yap |
| Mallampati Sınıflaması | Ağız açılınca görünen yapılar | I: Yumuşak damak + uvula + tonsil | II: Yumuşak damak + uvula | III: Yumuşak damak | IV: Sadece sert damak → III-IV zor entübasyon |
Tedavi
Genel önlemler
- Preoksijenasyon: %100 O2, 3-5 dk + apneik oksijenasyon (15 L/dk nazal kanül)
- Pozisyon: Sniffing (standart), Ramped (obez), MILS (travma)
- Ekipman check: Laringoskop, ETT, buji, suction, Ambu, Larengeal Maske Airway (LMA), krikotirotomi seti
- Monitör: SpO2, ETCO2, KB, EKG sürekli
- İlaçlar çekilmiş + etiketli, doz hesaplanmış
- Asistan görev dağılımı: İlaç veren, baş tutan, suction, kayıt tutan
- Desatürasyon başlarsa (SpO2 <93%) → DURDUR, maske ventile et, yeniden preoksijenasyon
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| 1. PREOKSİJENASYON | %100 O2, 3-5 dakika | Non-rebreather maske veya BVM sıkı maske | Süre: 3-5 dakika (EtO2 >85% hedef) Uyarı: Obez/gebe/çocukta desatürasyon çok hızlı! Apneik oksijenasyon: 15 L/dk nazal kanül entübasyon boyunca takılı kalsın (NODESAT tekniği). 30° baş elevasyonu ile preoksijenasyon daha etkili. |
| 2. PREMEDİKASYON — MİDAZOLAM (Dormicum 5 mg/5 mL ampul) | 0.02 mg/kg IV (max 2 mg) | IV yavaş push | Süre: Etki: 1-2 dk | Süre: 30-60 dk Endikasyon: Anksiyoliz ve amnezi — koopere olmayan, ajite hasta Koşul: Ajite veya anksiyöz hasta — rutin değil Uyarı: Opsiyoneldir — koopere olmayan, ajite veya anksiyöz hastalarda entübasyon öncesi anksiyoliz ve amnezi sağlar. Solunum depresyonu riski — preoksijenasyon tamamlandıktan sonra ver. Hipotansiyon yapabilir, şokta VERME. Reversal: Flumazenil (Anexate) 0.2 mg IV. |
| 3a. İNDÜKSİYON — KETAMİN (1. tercih) (Ketalar 50 mg/mL (10 mL flakon = 500 mg)) | 1.5-2 mg/kg IV (IM: 4 mg/kg, IV yol yoksa) | IV push 30-60 sn | Süre: Etki: 30-60 sn | Süre: 10-15 dk Endikasyon: Şok, hipotansiyon, bronkospazm, status astmatikus, status epileptikus, kafa travması (güvenli) Not: İndüksiyon ajanlarından BİRİNİ seç Uyarı: Bronkodilatör → astım/KOAH'ta ideal. Hemodinamiyi korur → şok/hipotansiyonda güvenli. Sempatik stimülasyon yapar. KİB'yi artırmaz (güncel kanıt — eski endişe geçersiz). KI: Kontrolsüz HT, aort diseksiyonu şüphesi. |
| 3b. İNDÜKSİYON — PROPOFOL (2. tercih) (Diprivan 10 mg/mL (20 mL ampul = 200 mg)) | 1-2 mg/kg IV (şokta 0.5 mg/kg) | IV push | Süre: Etki: 15-30 sn | Süre: 5-10 dk Endikasyon: Hemodinamik stabil hasta, status epileptikus, IKB artışı Not: İndüksiyon ajanlarından BİRİNİ seç Uyarı: HİPOTANSİYON YAPAR — şokta dikkat! Sadece hemodinamik stabil hastada. İKB'yi düşürür → IKB artışında avantaj olabilir. |
| 4a. PARALİTİK — ROKÜRONYUM (1. tercih) (Esmeron 50 mg/5 mL flakon) | 1.2 mg/kg IV | IV push | Süre: Etki: 60-90 sn | Süre: 45-60 dk Not: Paralitik ajanlardan BİRİNİ seç Uyarı: Sugammadeks (Bridion) 16 mg/kg ile tam reversal mümkün — entübe edilemiyor + ventile edilemiyor senaryosunda hayat kurtarıcı! 1.2 mg/kg dozda hızlı etki başlar. Sugammadeks HAZIRDA olmalı. Kontrendikasyonu neredeyse yok (sadece anafilaksi öyküsü). Sugammadeks bulunan merkezlerde 1. tercih. |
| 4b. PARALİTİK — VEKÜRONYUM (2. tercih) (Norcuron 4 mg/mL flakon) | 0.1-0.2 mg/kg IV | IV push | Süre: Etki: 2-3 dk | Süre: 30-40 dk Endikasyon: Roküronyum bulunmadığında alternatif paralitik ajan Not: Paralitik ajanlardan BİRİNİ seç Uyarı: Roküronyum bulunamadığında alternatif. Etki başlangıcı roküronyumdan yavaş (2-3 dk vs 60-90 sn). Sugammadeks ile reversal mümkün (roküronyum gibi). Daha uzun etki süresi — uzun vaka avantajı olabilir. |
| 5. SUGAMMADEKS (Kurtarma) (Bridion 200 mg/2 mL) | 16 mg/kg IV | IV bolus | Süre: Etki: 1-3 dk Endikasyon: Nöromüsküler blok reversali Koşul: Entübe edilemiyor + ventile edilemiyor — roküronyum veya veküronyum verilmişse Uyarı: Roküronyum ve veküronyumu tam tersine çevirir. Entübe edilemiyor + ventile edilemiyor durumunda hayat kurtarıcı. Sadece roküronyum ve veküronyuma etkili. |
| 6. POST-ENTÜBASYON SEDASYON | Ketamin 0.5-2 mg/kg/saat VEYA Propofol 5-50 mcg/kg/dk VEYA Midazolam 0.02-0.1 mg/kg/saat | IV infüzyon | Süre: Sürekli Uyarı: Entübasyon sonrası paralitik bitince hasta uyanır ve ajite olur! SEDASYON HEMEN başla. Analjezi için Fentanil 1-2 mcg/kg/saat ekle. |
📋 EKİPMAN CHECKLIST (Entübasyon Öncesi)
□ Laringoskop (Macintosh 3-4 veya Miller) — pili kontrol et □ Videolaringoskop (varsa İLK TERCİH — C-MAC, GlideScope, McGrath) □ ETT: Erkek 7.5-8.0, Kadın 7.0-7.5 (bir küçük boyut da hazır) □ Stilet (hokey sopası şeklinde bük) □ Bougie (gum elastic bougie — 1. yardımcı araç) □ BVM (balon-valf-maske) + PEEP valfi □ Suction (Yankauer — ÇALIŞTIĞINDAN EMİN OL) □ ETCO2 kapnograf □ Supraglottik hava yolu (i-gel veya LMA — Plan C) □ Krikotirotomi seti (Plan D — bisturi + bougie + 6.0 ETT) □ Tüp sabitleme malzemesi □ İlaçlar çekilmiş ve etiketli
🛏️ POZİSYON
STANDART: Sniffing position — baş hafif ekstansiyonda, boyun fleksiyonda (kulak tragus ile sternal çentik aynı hizada). OBEZ HASTA: Ramped position — omuz ve baş yükseltilmiş (battaniyelerle rampa yap), kulak tragus = sternal çentik hizası. 25° baş yukarı. SERVİKAL TRAVMA: Manuel in-line stabilizasyon (MILS), ön yaka çıkar ama asistan başı tutar. Videolaringoskop tercih et. GEBE: Sol lateral tilt (15-30°) + baş 30° yukarı. Desatürasyon çok hızlı — preoksijenasyon ekstra önemli.
⚠️ ZOR HAVA YOLU ALGORİTMASI (DAS 2015 + EMCRIT)
PLAN A — Laringoskopi/Videolaringoskopi: • Max 3 deneme (her biri <30 sn) + 1 uzman denemesi • Bougie kullan, BURP/ELM manevrası • Başarısızsa → PLAN B PLAN B — Supraglottik Hava Yolu: • i-gel veya 2. jenerasyon LMA • Max 3 deneme • Ventilasyon başarılıysa → bu şekilde devam et veya üzerinden entübe et • Başarısızsa → PLAN C PLAN C — Maske Ventilasyonu: • İki kişi tekniği, orofaringeal airway ekle • Roküronyum verdiysen → Sugammadeks 16 mg/kg • Başarısızsa → PLAN D PLAN D — KRİKOTİROTOMİ (Cerrahi Hava Yolu): • Scalpel-bougie-tube tekniği: Krikotiroid membrandan horizontal kesi → bougie → 6.0 tüp • GECIKTIRME! Bu adıma çok geç kalınır — cesaret et!
🔄 POST-ENTÜBASYON YÖNETİMİ
1. Tüp doğrulama: ETCO2 (dalga formu — ALTIN STANDART) + bilateral oskültasyon + göğüs hareketleri 2. Tüp sabitleme + derinlik kaydet (dudak hizasında erkek: 23 cm, kadın: 21 cm) 3. PA grafi iste (tüp ucu karina 2-4 cm üzerinde) 4. Sedasyon + analjezi HEMEN başla 5. Ventilatör ayarları: AC modu, TV 6-8 mL/kg IBW, FiO2 %100 → titre et, PEEP 5 cmH2O, FR 14-16 6. NG tüp tak (gastrik dekompresyon) 7. Arteriyel kan gazı 15-30 dk sonra kontrol
🧒 PEDİATRİK ENTÜBASYON FARKLILIKLARI
ETT boyutu (kafsız): (Yaş/4) + 4 | ETT boyutu (kaflı): (Yaş/4) + 3.5. Laringoskop: <2 yaş Miller (düz), >2 yaş Macintosh. Derinlik: ETT boyutu × 3 (dudak hizası). Atropin 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg) — rutin premedikasyon olarak önerilmez, yalnızca belirgin bradikardi riski varsa (süksinilkolin öncesi <1 yaş). En sık hata: Özofagus entübasyonu — ETCO2 ile mutlaka doğrula.
Yatış Endikasyonları
- Entübe edilen tüm hastalar YBÜ yatışı gerektirir
- Başarısız entübasyon sonrası cerrahi havayolu açılan hastalar
Konsültasyon
Anestezi (zor hava yolu, başarısız entübasyon) + Yoğun Bakım
Kaynaklar
- Intubation Endotracheal Tube Medications - StatPearls (StatPearls 2025)
- RSI: Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults (Casey NEJM 2025)
- Difficult Airway Society Guidelines for Unanticipated Difficult Intubation (DAS 2015)
- Rapid Sequence Intubation - WikEM (WikEM RSI)