Karaciğer Yetmezliği / Hepatik Ensefalopati
Kritik uyarı: INR >1,5 + Ensefalopati + Akut KC hasarı → ALF → Acil transplant merkezi iletişim. Parasetamol toksisitesi → NAC hemen başla. Hipoglisemi sık → GKŞ takibi.
Genel Bilgi
ALF: Bilinen KC yok + INR >1,5 + ensefalopati. Hepatik Ensefalopati West Haven: 1 (dikkat) → 4 (koma). Tetikleyici ara: Enfeksiyon (SBP!), GİS kanama, ilaç.
Klinik Kriterler
- ALF: Bilinen KC hastalığı yok + INR ≥1,5 + herhangi düzeyde ensefalopati → Acil transplant merkezi iletişim
- HE West Haven: Grade 1 (dikkat azalması), Grade 2 (letarji, dezoryantasyon), Grade 3 (somnolans, konfüzyon), Grade 4 (koma)
- Tetikleyiciler: Enfeksiyon (SBP!), GİS kanama, konstipasyon, elektrolit bozukluğu, sedatifler
Fizik Muayene
Nörolojik
- Asteriksis (flapping tremor — elleri ekstansiyonda tuttur)
- Bilinç durumu (West Haven derecesi)
- Serebral ödem bulguları: papilödem, Cushing triadı (ALF de)
Abdomen
- Hepatomegali veya küçülmüş karaciğer (ALF)
- Asit, splenomegali (kronik KC hastalığı)
- SBP şüphesi: asit + ateş + karın ağrısı
Genel
- İkter, kronik KC stigmataları (spider anjiom, palmar eritem)
- Hipoglisemi (KC glukoneogenez kapasitesi azalmış)
- Kanamaya eğilim (koagülopati)
Asteriksis (flapping tremor) hepatik ensefalopatinin klasik bulgusudur. ALF de serebral ödem bulguları açısından dikkatli ol.
Tetkikler
Kan
- KC fonksiyon paneli, INR/PTZ
- Amonyak
- Glukoz, laktat, kan gazı, viral hepatit paneli
Skorlamalar
| Skor | Açıklama | Kesim değeri |
|---|---|---|
| West Haven Kriterleri (HE) | Hepatik ensefalopati derecelendirmesi. Grade 1-4. https://www.mdcalc.com | Grade ≥2 → Yatış. Grade ≥3 → YBÜ düşün. Grade 4 → Entübasyon hazırlığı |
| MELD Skoru | KC hastalığı şiddeti ve transplant önceliği. Bilirubin, INR, kreatinin. https://www.mdcalc.com | ≥20 → Yüksek mortalite riski. ≥30 → Çok yüksek (3 aylık mortalite >50%) |
Tedavi
İlaçlar
| İlaç | Doz | Yol | Not |
|---|---|---|---|
| LAKTÜLOZ (Duphalac) | 30 mL PO/NG her 2-4 saatte | PO/NG | Endikasyon: Hepatik ensefalopati — Hedef: 2-3 yumuşak gaita/gün |
| RİFAKSİMİN (Colidur) | 550 mg PO 2×1 | PO | Endikasyon: Laktüloza ek — Tekrarlayan HE Koşul: Tekrarlayan HE veya laktüloza ek olarak |
| NAC (N-Asetilsistein) (Asist / Fluimucil) | 150 mg/kg IV 1 saatte → 50 mg/kg 4 saatte → 100 mg/kg 16 saatte | IV | Endikasyon: ALF — Parasetamol toksisitesi (şüphede bile başla) Koşul: ALF — Parasetamol toksisitesi şüphesinde Uyarı: Anafilaktoid reaksiyon olabilir — antihistaminik hazır tut |
| SEFTRİAKSON (SBP) (Rocephin) | 2 g IV/gün | IV | Endikasyon: Spontan Bakteriyel Peritonit (asit PNL >250/mm³) Koşul: Spontan Bakteriyel Peritonit (asit PNL >250/mm³) |
ALF — Acilde İlk Adımlar
NAC başla. %10 Dekstroz infüzyon (hipoglisemi). Aktif kanama yoksa TDP verme. Baş 30°, Mannitol %20 → 0,5-1 g/kg IV (herniasyon şüphesinde). Serebral ödem olabilir.
Yatış Endikasyonları
- ALF → YBÜ + Transplant merkezi iletişim
- HE derece ≥2 → Yatış
- SBP → Yatış
Konsültasyon
Gastroenteroloji/Hepatoloji (tüm ALF), YBÜ (ALF, HE derece ≥3)